陈龙 熊冉 刘婷 王莲凤 田理

鼻鼽乃因脏腑虚损,正气不足,加之机体卫表不固,腠理疏松,外邪侵袭而为病,以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要症状。中医学认为,该病主要责之于肺脾肾三脏虚损,外邪乘虚侵袭所致,类似于变应性鼻炎,是机体暴露于变应原后以IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。儿童变应性鼻炎的主要症状包括突发鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等。近年来有关研究显示,北京、重庆、武汉等我国主要城市儿童变应性鼻炎发病率普遍高于10%[1],目前鼻用激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等药物治疗控制后长期效果不理想且容易复发。祖国医学从个体着手,辨证施治,效果明显,在病愈后体质调理从而达到标本兼治,病愈防复之效。田理教授在临床工作中辨证准确、用药审慎、组方严谨,对耳鼻喉科常见疾病诊疗具有丰富的临床经验,论治小儿鼻鼽效果突出、疗效显著,笔者遂作此文以分享其经验。

1 田理教授辩证经验

田老认为小儿鼻鼽“肺脾气虚”是核心证型,而“治未病”思想贯穿始终。肺脾气虚是小儿鼻鼽常见证型。肺属金主宣发肃降,外合皮毛,开窍于鼻,肺气不足,卫表不固,六淫之气乘虚而入,气机失常,邪气停聚鼻窍,鼻窍不利发为鼻鼽。同《中藏经》所言：“肺虚则鼻流清涕。”肺气虚弱则气不摄津,津液外溢,则为涕。津液停聚鼻窍则鼻黏膜苍白、肿胀,鼻塞不通。风寒束肺,肺气不利,则咳嗽。肺属金脾属土,土生金,脾为肺之母,肺金之精气有赖于后天脾土化生精微的滋养,脾虚致使母病及子,气血精微不足以充养肺金,故肺气亦相对不足。脾气虚,运化水液失常,则津液停聚,鼻塞,流涕,鼻黏膜色淡、苍白,下甲肿胀,加之鼻鼽反复发作日久,多瘀多虚,使水液、瘀血与外邪夹杂,从而病情缠绵难愈,易于复发。

“治未病”是田老治疗疾病的中心思想。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”田老认为未病的状态包括四种健康未病态、潜病未病态、前病未病态、传变未病态。治未病概括为未病养生,防病于先;已病早治,防其传变;病后调摄,防其复发。在未病之时,田老辨识体质,以积极改善体质为防治重心巩固肺脾之气,从源头上防止疾病发生,加以生活调节,宣畅情志达到气血调达,百病难生即防病于先。在病机已成之际重点在于防止传变,此时积极辨证施治以求邪去正复。而病愈防复,防病固本,是鼻鼽患者管理的重要环节,田老并主张脏腑虚损者在节气更替之际服药,尤其在三九三伏阴阳盛衰转变之际,中药介入预防疾病效果更佳。

2 鼻鼽的常见中医病因病机

变应性鼻炎中医属于“鼻鼽”的范围。“鼻鼽”首见于《内经》,中医认为,该病多由脏腑虚损,正气不足,凑理疏松,卫表不固引起,风邪、寒邪或异气侵袭,寒邪外束皮毛,阳气无从泄越,故喷而上出为嚏 ,常见分型[2]有肺虚感寒、脾气虚弱、肾阳亏虚。常见治疗包括中药内服、外敷、针灸、推拿等,且中医药对鼻鼽效果明显,安全性好。

3 小儿鼻鼽特点

小儿为稚阴稚阳之体,历代医家论述颇多,《小儿药证直诀·変蒸》言“五脏六腑,成而未全……全而未壮”,即小儿脏腑娇嫩[3],形气未充,其中尤其以“肺常不足”、“脾常不足”、“肾长虚”未突出表现。脾常不足,运化能力弱,常因饮食不节,喂养不当而出现呕吐、泄泻、积滞等症,又因小儿生机蓬勃,发育迅速,加重脾胃运化负担,进一步削弱后天之气,精气由脾上输于肺,脾气虚弱,肺脏失于濡养,故宣降失司,抗邪无力。正如《冯氏锦囊秘录》所言: “脾不足,则不能生肺家气。”脾气升发功能失常则清气不能上达于鼻窍,鼻窍失于通利。邪入则鼻痒、喷嚏;脾气虚,运化水液失常,则津液停聚,鼻塞,流涕,鼻黏膜色淡苍白。小儿肌表薄弱,藩篱至疏,卫外不足,寒热不能自理,六淫易从口鼻皮毛而入,《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》曰: “鼻鼽者,鼻流清涕不止,由肺金受寒而成也。故小儿鼻鼽为先天禀赋不足、后天耗损所致肺脾之气不足,卫阳未固,复感六淫之邪,累及鼻窍所致;鼻为肺之窍,首当其冲。肺气对鼻窍有温煦和濡养作用,肺气充沛,宣发宗气、卫气布散于鼻窍,鼻得宗气、卫气的温煦则生理功能活动正常,若肺气亏虚,鼻失温养,肺不主涕,则鼻窍功能失常,不耐外邪,遇寒则发为鼻鼽。

4 病案举隅

初诊：李某,男,4岁11月。2018 年9月21日初诊。患儿反复鼻塞、打喷嚏、流清涕约1年,加重2天,伴鼻痒、干咳。平素易感冒,遇气候变化诸症加重,近日纳差、眠差,大便稍溏,查见：鼻腔黏膜色淡,双下甲肿胀,左侧较甚,鼻腔内大量水样分泌物。舌苔薄白,脉细数。辨证属肺脾气虚。治以健脾益气,补肺通窍。处方：焦山楂15g、炒莱菔子15g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、生黄芪30g、酒黄芩10g、竹叶柴胡10g白芷10g、酒川芎10g、生荆芥15g、蒲公英15g、牡丹皮15g、生白术15g、防风15g。6剂,煎服,早晚各80ml。并辅以鱼腥草滴鼻液滴鼻。此方由保和丸、玉屏风散加减而成两者均出自于朱丹溪的《丹溪心法》,方中黄芪、防风、白术是玉屏风散的组方,该方具有益气固表之功,为肺气虚证治疗的经典方剂。保和丸是消食和中治法的代表方,主治食积停留于胃,功能消食化积,和中燥湿。

二诊：症状均改善,喷嚏,流涕减轻,偶鼻堵,鼻痒。查见：鼻黏膜色微淡,双下甲稍大,双鼻道内未见水样分泌物。舌淡苔薄白,脉细。原方黄芪改用20g,加煨诃子10g继服5剂。随访2月患儿诸症告愈,嘱其家长每至三九三伏之际至门诊服中药调养。

5 结语

鼻鼽在临床上是小儿的多发病,本文举用病案 1例,以明确田理教授治疗小儿肺脾气虚型鼻鼽临证时从防病到治病的思想,在病机上,以肺脾气虚为主,在治疗上,以健脾补肺,益气祛风通窍为大法,方剂以参苓白术散、玉屏风散、保和丸等补肺健脾方剂加减共奏培土生金之功,效如桴鼓,同时强调适度体育锻炼以及节气调理,固本防复,调节肺脾气虚体质。