伍竹君 王邦才

咳嗽是临床常见症状，急起者易治，久咳者难疗。咳嗽虽为肺失宣肃所致，但其成因不一，故《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。中医强调人体是统一的整体，脏腑相互关联，一脏病变可传及它脏。“五脏咳”指五脏六腑病变，均可传及于肺，均可导致肺宣发肃降失调，发为咳嗽，五脏可致咳，六腑亦可致咳，治咳当辨证论治，若不明脏腑，审证求因，而见咳止咳，见痰治痰则咳不能愈。王邦才是浙江省名中医，治病以轻灵见长，辨证准确，效果显著。现举几例王老师治疗“五脏咳”验案，以飨同道。

1 肝咳

邓某，女，40岁，2017年8月5日就诊，患者晨起胸闷、咳嗽、咽痒1个月余，咳嗽时伴有两胁胀痛，牵掣感，咳时痰少，色白，难以咳出，口干口苦，纳食欠馨，大便欠畅，2日1行，夜卧不安，多思善虑，舌淡红，苔薄白而干，脉细弦。诊断肝咳，木火刑金，治当清肝泄木，顺气止咳。拟方：桑叶、丹皮、柴胡、生山栀、淡豆豉、厚朴、苏梗、瓜蒌皮各10g，生甘草3g，7剂，水煎服。7天后复诊，患者诉服药3剂后已愈。

按：《柳选四家医案选评》尤在泾医案载：“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，乃宜治肝，兼滋肺气可也”。肺居高位司呼吸，主肃降，肝主疏泄，其气升发，二者相互制约，升降有序，维持其生理机能。今肝气不舒，郁而化火，上犯肺金，以致出现咳嗽频作，胁肋胀痛，脘闷嗳逆，脉弦诸证。“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝”。王老师上方予柴胡、苏梗疏肝解郁，以遂肝之调达之气；丹皮、生山栀清肝热、除烦，桑叶清肝木之气，滋养肺阴；豆豉、厚朴、瓜蒌行气宽中、清热化痰，除烦安神，三药同用起理气化痰、清热除烦之效，生甘草调和诸药。诸药配伍共得疏肝解郁，清肝泄火，滋润肺阴，咳嗽自宁。

2 脾咳

钱某，男，69岁，2017年6月10日初诊。因咳嗽、咳痰、胸闷近20天就诊，咳嗽痰多，阵咳，晨起咳白色多量黏痰，伴有胸闷不适，纳谷不馨，既往好食肥甘厚味，时有咯痰，量不多。此次因感冒后咳嗽一直未愈，脘腹胀满，大便1～2次/天，不成形，血常规未见异常，自服止咳药物未见好转，反见痰多，舌淡红，苔白腻，脉滑。王老师辨证为脾咳，痰湿内积，上犯于肺，肺失肃降。治宜健脾燥湿，止咳化痰。拟二陈汤加减：陈皮、半夏各 10g，茯苓 15g，炒白术 10g，瓜蒌皮 15g，杏仁、象贝各 10g，桑白皮 15g，芦根 30g，连翘、黄芩各10g，生甘草3g。连服7剂，复诊诉咳嗽明显好转，痰少，苔腻消退，纳食转好，大便仍多次，不成形。予上方去芦根，连翘，加薏仁20g，继续服用7剂，并嘱患者少食油腻之品，三诊咳嗽已愈。

按：《医醇賸义》记载：“脾经之咳，胸满痰稠，食少体倦”。脾咳可见痰多，纳谷不香，大便稀溏等。对于脾咳的治疗，健脾化痰为要，《丹溪心法·痰》记载：“实脾土，燥脾湿，是治其本也”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾喜燥而恶湿，故因脾虚痰湿而致咳者当从“治疗源头”着手，方可取效。该患者既往嗜好肥甘厚味，易生痰湿，加之感冒后脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，内积而成。湿痰为病，犯肺致肺失宣降，则咳嗽痰多；停胃令胃失和降，则脘腹胀满，纳谷不香；气机不畅，阻滞胸膈，则感胸闷痞满。故治宜健脾燥湿化痰。方中半夏其性温燥，既能燥湿化痰，又能和胃降逆，是为君；陈皮既可理气行滞，又能燥湿化痰，为臣；茯苓、炒白术健脾渗湿；瓜蒌、象贝清热涤痰，宽胸散结；黄芩、杏仁、桑白皮、芦根泻肺止咳，共为佐药；甘草调和，诸药合用共奏健脾燥湿，化痰止咳之功。

3 肾咳

陈某，女，93岁，2017年5月6日就诊。既往有“慢性支气管炎”病史40余年，咳嗽反复，咳嗽不畅，痰液清稀，味咸，活动稍多则气喘，腰酸乏力，耳聋，夜寐不安，纳食少，小便频数，大便正常，舌红，苔白而干，脉弦细。辨为肾咳，治宜益肾养阴，健脾化痰止咳。用金水六君煎加减：熟地黄15g，炒当归、党参各20g，炒白术 15g，山药 20g，茯苓 15g，炙甘草 3g，陈皮10g，半夏 10g，茯苓 15g，紫菀、象贝各 10g。服药 7剂，咳嗽痰减少，味咸消失，上方加五味子10g。再服7剂，咳嗽渐愈，再复诊2次均以初诊方药为主方，稍作调整，病情稳定，未频发作咳嗽。

按：《素问·咳论》所谓：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。庞安时云：“有肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散，则痰生焉”。五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉入肺中，循喉咙，挟舌本，肺肾为母子之脏，所以肺气亏虚多因肾水不足，子令母虚。故治劳损咳嗽，有肺肾亏虚之象，以壮水滋阴为主，可用左归饮、六味地黄丸、一阴煎、金水六君煎之类。该患者年逾九旬，肾阴亏虚，虚火上炎，伤及肺络，故见耳聋，腰酸，咳痰不畅，痰咸。《王旭高医案》载有“咳嗽痰白味咸，是肾虚水泛为痰也”，正合此证，王老师予金水六君煎（熟地、当归、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草）滋养肾阴，固本培元；配合党参、炒白术、山药健脾化痰；紫菀，象贝润肺止咳，辨证精准，缓缓图之，收效甚好。

4 大肠咳

王某，男，62岁，2017年5月13日初诊，8月29日因咳嗽2周再次就诊，大便时用力则咳嗽，无明显恶寒发热，无咽痛，无鼻塞流涕，无痰，便秘，大便2～3日1行，口臭，纳可，腹略胀，自觉左下腹包块，小便正常。舌红，苔薄黄，脉弦数。诊断大肠咳，证属大肠燥热，腑气不通，肺失清肃。治宜泄热通腑，润燥化痰。药用：麦冬 10g，玄参 15g，生地 30g，生大黄（后下）、枳实、厚朴各 10g，麻仁 30g，杏仁、桃仁各 10g。药服7剂，咳嗽减轻，腑气通，胃纳不佳，时有腹胀。上方去生大黄、桃仁，加用鸡内金10g，再服7剂，以巩固疗效。

按：《素问·咳论》：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”原文指指久咳肺气虚，上虚不能制下，由脏传腑，“故咳而遗矢”，咳嗽时会出现大便失禁的症候。此案以变通的方法治疗大肠咳，肺与大肠相表里，肠腑燥热，耗伤津液，而致热甚津亏，传导失司，腑气不通，浊气上冲，肺失肃降，肺气上逆而咳嗽。故取增液承气汤之意，先予大黄、枳实、厚朴、麻仁釜底抽薪，通腑润燥泄热；佐以麦冬、生地滋阴生津；杏仁、桃仁润肠通便，止咳化痰。此乃病由腑及脏，治大肠以调肺，上下窍通则出入有常。

5 胃咳

蒋某，女，60岁，8月16日初诊，咳嗽1个月余，自诉1个月前感冒，稍有咳嗽，无痰，大便2日1行，腰背酸痛，观其脉案，当时予新加香薷饮加减治疗，感冒好转，后咳嗽时作，自觉与感冒咳嗽不同，痰少，出汗多，气由脘腹上冲而咳，咳剧时作呕，有时呕出胃内容物，口干，大便2日1行，胃脘作胀，自行服西药不效，王老师辨证属于胃咳，胃失和降，肺气上逆。治疗当和胃降逆，清肺止咳。拟方：半夏15g，紫菀、陈皮、象贝、苏梗、黄芩各10g，细辛3g，五味子6g，炙甘草3g，麦芽20g，枳实15g。7剂而咳嗽痊愈。

按：《黄帝内经》谓：“胃咳之状，咳而呕。”指出胃咳有“咳而呕”的特点。该证与现代医学的胃食管反流性咳嗽（GERC）相类似，本例患者咳剧伴呕，呕吐胃内容物，脘腹胀满，遂未行胃镜，王老师仍断定为“胃咳”，上方中半夏、陈皮、苏梗健脾和胃、降逆止呕，枳实专泄胃实，开导坚结，细辛温肺化痰,五味子收敛肺气，黄芩、紫菀清肺止咳，麦芽固护胃气，甘草调和诸药。诸药合用，共奏和胃降逆、清肺化痰止咳之功，辩证准确，药到病除。中医认为，“肺手太阴之脉，起于中焦……环循胃口”，“聚于胃，关于肺”，肺胃两脏与咳嗽的发生关系密切，临床胃食管返流引发咳嗽亦多见，用和胃降逆止咳之法治疗，方如黄连温胆汤、左金丸、半夏泻心汤等，均从胃论治后取效。

6 小结

“五脏六腑皆令人咳”是《内经》的精辟理论，是中医整体观运用的典范，概括了咳嗽的病因，又阐述了咳嗽的传变。王老师在临床指导中教导：牢记不能见咳止咳，必须灵活辨证，方可取效。外邪犯肺可致咳嗽，心、肝、脾、肾等脏腑功能失调亦可致咳，万不能见咳止咳，需辨证论治、从本施治，非独治肺所能奏效，必须针对脏腑功能失调之阴阳胜衰，气血虚实，主治它脏疾患而又不离于肺，始能收到满意疗效。