陈祥艳 指导：马大正

马大正是全国老中医药专家，浙江省名中医，享受国务院颁发的政府特殊津贴，擅长治疗不孕症、功能性子宫出血、子宫肌瘤等妇科疑难杂症。马老师通过多年临床诊疗实践，认为肝气上逆是子嗽的病因病机之一，遵循同病异治、异病同治之理论以疏肝法拟方，加减治疗子嗽，每多获益。兹将马老师运用“疏肝法”治疗子嗽临床经验概述于下，以飨同道。

1 病因病机

子嗽亦称妊娠咳嗽，主要是指患者妊娠期间出现咳嗽或久咳不已的症状[1]。现代中医对子嗽病因病机的认识可概括为阴虚、痰饮、外感三大类，如阴虚肺燥、痰热扰肺、胎火上炎、木火刑金、脾肺气虚、肾水不济等[2-3]。马老师依据多年临床经验认为除上述病因病机之外，肝气上逆亦可引起子嗽。肝受邪气，上犯于肺，肺失肃降，上逆则咳，邪气滞留肝经，故咳则两胁下痛，且女子孕时首伤肝阴，肝血下注以养胎元，情志时而郁怒不解，更易导致肝气上冲于肺，故马老师认为肝气上逆为子嗽不可忽视的重要病机之一。

2 辨证论治

马老师提出以“疏肝法”施治无明显外感诱因的肝气犯肺型子嗽，因咳嗽主要由肝气上逆所致，无寒热表象，在辨证时关注特点如下：（1）咳嗽常呈阵发性、入夜明显，难以平卧；（2）四诊合参可见肝气不舒之症，咳嗽时可连带两侧胁部疼痛不适；（3）咳嗽轻重与否随肝气条达程度波动，肝气郁结较甚者咳嗽常反复，病程相对较长。故马老师主张以疏肝法为基本治法，肝气得疏，则肺气可降，肺肝升降运动功能自然恢复，用药则以疏肝养血为主，清肺止咳为辅。结合病程长短判断病情虚实、轻重，配伍引经药入肺经可增强止咳效果，但也容易耗伤肺气，故多用于新病者。而久病者应以安养胎气、避免滑胎为首要配伍原则[4]。马老师以四逆散加味为基础[5]，用柴胡、白芍疏肝养血为君臣药；配伍桔梗宣肺祛痰，引诸药入肺经；枇杷叶、鱼腥草等清肺止咳；熟地、女贞子兼顾补肾，滋水涵木；黄芩清肺热并安胎，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功，并根据症状加减配伍，痰火明显予竹茹清热化痰；阴虚明显加麦冬养阴润肺；久咳气虚可予白术、太子参补脾益肺；夜卧不安加五味子、茯神、合欢花等养心安神；久咳动胎予桑寄生、川断、菟丝子等补肾固冲，中气和则阴阳之气自相顺接而诸症自平。

3 病案举例

案1：张某，女，25岁，2017年6月5日就诊，怀孕2个月，无诱因出现咳嗽10天，入夜加重，难以平卧，咳时伴两胁下轻微疼痛，少痰，时有鼻塞，无畏寒，纳便正常，夜寐欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：妊娠合并上呼吸道感染。中医诊断：肝气犯肺型咳嗽。治法：调气解郁，疏风清热，安胎。方剂：四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳实5g，炙甘草、桔梗各6g，生地黄 10g，牛蒡子 9g，芦根 15g，3 剂，水煎服。2017年6月8日复诊，素体上述症状均消失。

按语：孕后血聚养胎，肺阴不足，或胎火上炎，灼伤肺阴，或肺热内扰，蒸液成痰，或木火乘金，肺失润肃，或肾水不济，阴虚火旺等，均可导致肺气上逆，引发子嗽，但临床遇见咳嗽常呈阵发性、入夜明显，难以平卧，伴随两侧胁肋部疼痛不适的子嗽病人，如无明显外感诱因，应考虑为肝气上逆所致，该法使临床辨证化繁为简，直切病机。正如本例患者入夜咳嗽明显，难以平卧，舌脉均呈肝郁气逆、肺阴亏虚之象，故判定病因为肝气上冲于肺，失宣肃，气逆于喉。治疗选用传统经方四逆散加味以透邪解郁、疏肝理脾，以柴胡为君药，入肝胆经，可升发阳气、疏肝解郁、透邪外出；白芍敛阴柔肝、补养肝血、条达肝气为臣药，既助柴胡升散又防耗伤阴血；佐以枳实理气解郁、泄热破结，相配柴胡，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，又与白芍相配，理气和血，使气血调和；以炙甘草为使药，调和诸药，益脾和中；再配桔梗、生地黄、牛蒡子、芦根，一可增强君臣药养阴生津之力，二则发挥其化痰止咳之能，三可用其利尿之效以引导热邪随小便而出。

案2：陈某，女，36岁，2017年10月5日就诊，怀孕40天，无诱因出现咳嗽16天，症状反复，夜间为甚，呈阵发性，咳嗽时胁肋部疼痛明显，伴咳痰，痰色黄，夜寐欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：妊娠合并上呼吸道感染。中医诊断：肝气犯肺型咳嗽。治法：调气解郁，疏风清热，安胎。方剂：四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳实 5g，炙甘草 6g，黄芩 10g，罗汉果 1 个，桔梗6g，生地黄 10g，牛蒡子 9g，芦根 15g，3 剂，水煎服。2017年10月8日复诊，素体上述症状均消失。

按语：本例患者与上例患者均为肝气犯肺型子嗽，素体肝气郁滞，上冲犯肺为共同发病基础，故主症与舌脉均为肝气内盛之象，但本例患者咳痰较甚，是因肝气郁结，气郁化火，上灼肺金，肺阴不阻，灼津成痰，遵循“同病异治，异病同治”的原则，予疏肝解郁，透邪外出，同时由于产妇年龄相对较高，病程迁延日久，素体虚弱较甚，兼顾“治病与安胎并举”对四逆散进行加减，增加润肺、止咳、化痰、安胎药物，去掉过于降气、豁痰、滑利等可能碍胎的药物，既保证疗效又兼顾妊娠期患者的用药安全。故论治时仍守四逆散加味之方，在其疏理肝气、润肺止咳基础上增加黄芩、罗汉果，取黄芩味苦性寒以增强清除上焦湿热之力，以及罗汉果味甘性凉可润肺止咳、生津止渴之效，共奏燥湿并清之能[6]，而黄芩又可增强安胎之效，本验案反映马老师临证善选“一箭双雕”之药，组方精简，取效甚捷。