刘忠祥 周文涌 周畅晓俞 佳丁彩飞 鲍严钟

少弱精症是少精子症和弱精子症的合称。据世界卫生组织（WHO）推荐标准[1]，采用计算机辅助分析技术对男性精液进行检测，若每毫升精液中精子数目低于15×106个，或每次射精精子总数少于39×106个，称为少精子症；若精液中前向运动的精子小于32%或每次射精前向运动精子总数少于13×106个，称为弱精子症；两者在临床多同时存在。该病当属中医“精少”、“精薄”、“精寒”、“精冷”范畴，病位在精室。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师鲍严钟教授从事男科疾病的诊治已有40余年，临床经验丰富，认为少弱精子症病性总体属虚，多虚实夹杂，常以“补肾益肝、益气养血、清利湿热”为基本治疗思路，多收良效。笔者有幸跟随鲍严钟教授抄方学习，受益匪浅，现将鲍严钟教授治疗少弱精症的用药做一浅析，以供同道参考。鲍严钟教授临床诊病尤重查体，对每位患者必先行外生殖器检查及前列腺触诊，同时将四诊所得与相关实验室检查结果相结合，力求整体把握病情后才予方药，处方时喜用药对灵活配伍。课题组成员曾收集2014年1月—2016年6月间鲍严钟教授门诊收治的少弱精症患者171例，处方1008张，运用聚类分析方法探究鲍严钟教授治疗少弱精症的用药特点和规律，得出排前七位的药对：菟丝子—女贞子频次为801，补骨脂—蛇床子频次为705，仙茅—淫羊藿—葫芦巴频次为667，当归—黄芪频次617，麦冬—五味子频次为419，肉苁蓉—鹿角片频次325，路路通—大血藤—忍冬藤频次为309[2]。并嘱患者需按《妇科玉尺》所载“养精之法有五：一须寡欲，二须节劳，三须息怒，四须戒酒，五须慎味”。

1 滋补肝肾，温阳化气

肾为先天之本，藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄，宗筋为肝所主；精血同源，肝肾同源。先天禀赋不足，或后天失养，或房劳过度，或久病不愈，致肝肾精血不足，肾精亏损则无以主司生殖和主司精室、精窍；肝之阴血不足则血不化精，终致精室无精可泄[3]；肾精不足，阳无以化，命门火衰，温煦失司，精气清冷，则表现为精子活动力低下，如《医方集解》云：“无子皆由肾冷精衰。”故“滋补肝肾”是治疗少弱精症的基本法则，同时辅以温阳之品，助精化气，达少火生气的目的。而临床少弱精症又多有偏倚，精液化验多提示精子活力低下或不动精子较多，而精子总数并不少，故鲍严钟教授在调补肝肾时也多有所侧重温阳，以助精子活力。同时鲍严钟教授也指出：精子有较长的生长周期，用药切勿峻补，需平调阴阳[4]。

1.1 制首乌—女贞子—菟丝子 何首乌味甘苦涩，性微温，制用长于补肝肾，滋养精血，用治肾精不足所致男子阳事不举，甚则精少不育尤佳。《本草纲目言》言其“不寒不燥，功在地黄、天门冬诸者之上”。女贞子味甘苦，性凉，专补肝肾之精血，药力和缓，补而不腻，《神农本草经》谓其“主补中，安五脏，养精神，除百疾”，而《本草新编》指出“女贞子缓则有功，速则寡效”，正对需长期用药，肝肾虚损的少弱精症患者的治疗。菟丝子味甘性微温，补肾阳，促气化，又能益精血，可用治肾阳亏虚，肾精生化无力所致之男子不育。鲍严钟教授在临床将三药（制首乌15g，女贞子10g，菟丝子10g）合用，寒凉并用，缓补肝肾，平调阴阳。体质较弱者，制首乌可用20g。尤重制首乌的加减运用，因为鲍严钟教授认为其补肝肾同时，还可护肝，可以减轻长期服药对肝脏的影响[5]。

1.2 仙茅—仙灵脾—葫芦巴（肉苁蓉、鹿角片） 仙茅味辛，性热，善补命门而兴阳道，可用治命门火衰所致之阳痿、早泄及精寒不育。《本草纲目》言：“仙茅性热，三焦、命门之药也。惟阳弱精寒，禀赋素怯者宜之”。仙灵脾味辛，性温，可补肾阳，祛风湿，强筋骨。《本草纲目》载其“味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足、三焦、命门药也”。葫芦巴性温，能温肾助阳，《嘉祐本草》载其可“治肾虚冷”。三者均可选择性的作用于命门，助命门之火生。鲍严钟教授认为，元阳盛，则精可化气，精气充盛，精子生发有源，则可有子。临床将三药合用（仙茅 10g、仙灵脾 10g、葫芦巴 10g），小量久服，补益命门之火。若数剂后精子活力仍未见改善，可加用肉苁蓉10g，鹿角片3～9g，以助阳气生发。同时鲍严钟教授又嘱：该类药温阳作用较强，清补兼施时用量不宜过大，以免犯虚虚实实之戒。

1.3 补骨脂—蛇床子 补骨脂味辛苦，性温，补肾温脾，有固精气，助摄纳之功，以防精液妄泄，并助阳以促精子活力，用治因时常精液滑泄而致精子活力低者，尤宜。蛇床子味辛苦性温，因有小毒，常取其外用杀虫止痒之效，然内服温肾壮阳尤著，《千金方》所载治疗肾虚阳痿精冷诸方，半数以上有蛇床子。鲍严钟教授两者合用（补骨脂10g、蛇床子10g），主要取其固精温精之效。有研究指出蛇床子素有增加去势雄性小鼠性器官、附性器官及肾上腺重量的作用[6]，正好适合少弱精症患者的治疗。对于部分合并有肝病的患者，可配伍黄毛耳草30g或绵茵陈15g以护肝。

2 健脾和胃，益气养血

肾所藏生殖之精由受之于父母的先天之精和脾胃化生的水谷精微不断充养而生成。脾失运化，气血生化乏源，肾失充养，亦可致精室空虚，无精可泄。鲍严钟教授处方时常嘱：处方时需辨清主症—主病，随证用方，对于少弱精症患者方中多有滋补之品，或其既往自服较多补益药物，以致多有脾失健运，用药时兼顾脾胃，助其运化，多可收良效。

2.1 白术—茯苓 白术，味甘苦，性温，善补脾气，燥化水湿，与脾喜燥恶湿之性相合，《本草求真》谓其为“脾脏第一要药也”。茯苓味甘淡，性平，甘能补脾，淡能渗泄，药性平和。鲍严钟教授认为脾胃健，则气血生化有源，肾精则得以充养，临床将两药合用（白术10g，茯苓10g），取四君之意，益气健脾，以助气血生化；同时两者多为佐助用药，取其健脾助运之效，以防补益之品过于滋腻，有碍脾气的运化。湿气较盛，脾虚不明显，可改白术为茅术（常用15g），以增强祛湿之效。兼有腹胀满不适者，可加用枳壳10g理气除满，鸡内金15g助消化。

2.2 生晒参—麦冬—五味子（当归—黄芪） 生晒参味甘，性微温，可大补元气，健脾益肺，益肾助阳。《本草纲目》言其“治男女一切虚证”。投以生晒参，取其补气作用尤强的特点，配以养阴润肺的麦冬及益肾敛阴的五味子，气阴双补，金水相生。实验研究表明，低浓度人参皂甙Rb1在体外能明显提高正常男性精子的存活率和运动能力[7]。鲍严钟教授在临床将三者合用（生晒参 3～6g、麦冬 10g、五味子 10g），少量长服，缓补气阴；同时配以生黄芪15g、炒当归20g，取当归补血汤之药，而不取其义，缓补气血，诸药同用，共奏气血双补之效。鲍严钟教授认为，气血得补，生殖之精方得充养。

3 清利湿热，化瘀通络

少弱精症病因复杂，脏腑调理当重视从肝脾肾立论，从精室不通立法，疏通精室，恢复精室既藏又泄的生理功能。而现今男性应酬较多，过食辛辣肥甘，膏脂积聚，酿湿生热，以致虚症多不常见，而表现出湿热壅盛的实证；同时因生活节奏快，工作压力大，常致焦虑抑郁，肝失疏泄，气滞血停，影响肾脏的闭藏作用；精室藏泄失职，以致精无藏泄，故鲍严钟教授在补益肝肾，兼顾脾胃的基础上，多随证加减。若湿热蕴结者，或表现为附性腺炎、生殖道感染或阴囊潮湿等，喜用败酱草和虎杖解毒化湿；兼有瘀阻精道，症见精索静脉曲张等，喜用络石藤、忍冬藤和路路通，以通为用。

3.1 败酱草—虎杖 败酱草味辛苦，微寒，有清热毒、消痈脓、祛瘀止痛之效。少弱精症合并前列腺炎者，肛门指检查多可及前列腺肿大或有结节，多为湿热瘀结而成，以致精道阻塞。虎杖味微苦，微寒，善清下焦湿热蕴结，又能散瘀止痛，可与败酱草同用，治疗男性前列腺或生殖道感染，症属湿热蕴结下焦者。鲍严钟教授认为，湿热蕴结下焦，不仅导致排精不畅，同时湿热之邪可煎熬精液，以致精液浑浊，不利于精子存活，在临床将二者合用（败酱草20g，虎杖15g），清利湿热，通利精道的同时，保护精液免受煎熬。对于这部分患者，多有抗精子抗体阳性，鲍严钟教授多加用半枝莲10g和白花蛇舌草15g，以增强清热解毒之效。

3.2 络石藤—忍冬藤—路路通 络石藤味苦，微寒，祛风通络，凉血消痈，《名医别录》谓其可“养肾，主腰髂痛，坚关节”。忍冬藤，味甘性寒，可清热解毒，通络止痛。路路通味苦，性平，可祛风通络，通经。三者均为通络之品，在临床鲍严钟教授将三药合用（络石藤30g、忍冬藤30g、路路通10g），用于治疗伴有精索静脉曲张、精索或输精管增粗者。鲍老师认为，该部分患者多有湿、热、痰、瘀阻塞精道，致精液排泄不畅，于精道中停留过久，而致精子活动力减弱，或积久成脓，影响精子活力，故精道需以通为用。若精索静脉曲张明显，舌暗，甚至舌有瘀斑者，可加炮山甲3～6g,蜈蚣2～3条或红花、桃仁等以祛瘀通络。伴见情志不舒，肝气郁结者，常以柴胡、郁金和制香附合用以疏肝解郁，同时配以生白芍15g养血敛阴，以防疏泄太过而伤肝血。

4 临证验案

刘某，男，40岁，2015年6月22日初诊。结婚5年，未避孕未育2年。妻子32岁，输卵管造影示：双侧输卵管通畅；其余各项检查均未提示明显异常。患者自诉性生活平均1～2次/周，性欲可，阴茎勃起正常，但维持时间较短，同房后感乏力腰酸，时有心情不悦，纳眠尚可，二便调，舌淡，苔黄糙，脉弦细。既往无殊，从事科研工作，长期面对电脑。否认家族性不育病史。查体：第二性征无殊。体型健壮，味、嗅觉正常， O型血。生殖器官检查：阴茎、睾丸、附睾无殊；双侧精索增粗，无压痛；左侧精索静脉II度曲张；输精管及阴囊无殊；前列腺体积4cm×3cm×5.5cm，饱满，表面光滑，质软，右侧可触及数个米粒大小结节，无压痛，中央沟浅；精囊未扪及。化验：精液常规：精液量 2mL，液化时间 30min，精子密度 5.27×106/mL，a级精子3.33%，b级精子3.33%，c级精子1.67%；前列腺液常规：白细胞+～++；余化验未提示明显异常。诊断：原发性不育、少弱精子症、精索静脉曲张、附性腺感染；辨证：肾精不足、肝郁血瘀、湿热下注；治拟补肾活血、益气解毒为法。拟方：制首乌20g，生晒参9g，生黄芪、炒当归各 30g，茅术、白茯苓各 10g，红花6g，忍冬藤、络石藤各 30g，路路通 10g，炮山甲 6g，补骨脂、蛇床子各10g，蜈蚣3条，败酱草20g，川牛膝10g，虎杖 15g，炒枳壳 10g，甘草 9g，14 剂，每天 1 剂，水煎200mL，早晚饭后分服。此后以上方随症加减。2015年11月18日（十一诊）患者诉同房后腰酸乏力减轻，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白带糙，脉浮有力。精液常规：精液量3mL，液化时间20min，精子密度21.59×106/mL，a级精子 17.38%，b级精子 20.51%，c级精子6.55%。治以：补肾活血，益气健脾；拟方：制首乌 20g，生黄芪 30g，生晒参 4.5g，炒当归 30g，五味子、蛇床子、补骨脂各10g，蜈蚣3条，炒川断、仙灵脾、仙茅、葫芦巴各10g，红花6g，菟丝子、熟女贞各10g，炮山甲 6g，炒枳壳、川牛膝各 10g，甘草 9g，14剂，每天一剂，水煎200mL，早晚饭后分服。后以上方随症加减。2016年4月28日（十六诊）查精液常规：精液量3mL，液化时间30min，精子密度23.38×106/mL，a级精子38.60%，b级精子24.56%，c级精子6.14%。后未再就诊。2018年3月15日电话回访，患者诉2016年6其妻子即怀孕，2017年顺利产下1子，体健，生长发育正常，智力无殊。

5 小结

少弱精子症是中青年男性生殖相关疾病中的常见疾病，目前尚缺乏疗效确切的治疗方案，尤其是特发性少弱精子症。经统计，我国正常生育力男性精液参数中精子密度和精子总数亦呈现下降趋势[8]。鲍严钟教授以“肝脾肾不足，湿热瘀阻”作为少弱精子症的核心病机，综合四诊、查体及实验室检查结果，从整体出发，循“先清后补、先补后清或清补兼施”的治疗原则[9]，予以精简效专的药物组合，在“补肾益肝、益气养血、清利湿热”的基础上兼治气郁、痰浊、血瘀等多种兼症，同时嘱患者调整生活习惯，多能收到较好的治疗效果。（注：本文刘忠祥、周文涌并列第一作者）