陈永华

机械通气常见并发症有通气过度、通气不足、气压伤、呼吸机相关性肺炎等，由机械通气导致脑内空气栓塞，临床较为罕见，本院收治1例，现报道如下。

1 临床资料

患者姜某某，男，74岁，因“头痛、左侧肢体活动不利1周”于2017年1月8日入院。患者1周前出现头痛，以双侧顶部及枕部为主，为持续性胀痛，伴左侧肢体活动不利，既往“高血压、糖尿病”病史2年余，血压、血糖控制情况不详；查体：神志清，双侧瞳孔等大0.3cm，光反射存在，右上肢肌张力正常，右上肢肌力V级，左上肢、双下肢肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。入院时CT：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙灶；两侧额颞顶部硬膜下积液；老年性脑改变（见插页图1）。治疗予吡拉西坦20g静脉滴注，1天2次护脑，舒血宁20mL静滴，1天1次扩血管，泮托拉唑60mg静滴，1天1次抑酸，二甲双胍片0.5口服，1天3次控制血糖等处理。1月11日查磁共振:两侧脑室旁及左侧顶叶皮层下小点新鲜梗塞考虑；两侧脑室旁、基底节区及右侧脑干腔隙灶；右侧小脑软化灶，两侧大脑半球颅板下硬膜下积液。1月13日凌晨出现上消化道出血，上午9:10转入ICU，接科时查体：血压 132/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识模糊状态，双瞳孔等大，光反射存在，心率120次/分，肌力检查不合作，双巴氏征未引出。接科后予奥美拉唑40mg每8h1次静脉推注抑酸、维生素K1针20mg静脉推注1天2次、依达拉奉30mg，静滴1天2次护脑，醒脑静针30mL，静滴1天1次等治疗。随着病情进展，患者意识障碍加深，21:00表现昏迷，格拉斯哥（GSC）评分3分，心率145次/分，血压120/78mmHg，呼吸呈叹气样，氧饱和度95%，为保持呼吸道通畅21:08予气管插管机械通气（压力控制模式：压力 15cmH2O（1mmHg=0.133kPa），呼吸末正压：3cmH2O，吸入氧浓度：50%），21:25检查双侧瞳孔不等大，右侧0.4cm，左侧0.3cm，立刻予颅+肺部CT检查：颅内血管弥漫性空气栓塞，右侧为著；双侧硬膜下积液（见插页图2、图3）；两肺慢性支气管病变，左肺下叶微小结节，左侧胸腔少量积液，心包少量积液（见插页图4）。后患者心率、血压逐步下降，最终抢救无效于1月13日22:40死亡。

2 讨论

空气栓塞在静脉系统较常见，多由医源性因素或各种手操作及减压病所致，而动脉系统空气栓塞极其罕见，一旦发生患者常因脑及心脏动脉栓塞而死亡，病死率在48%～80%[1]。该患者入ICU院后予留置右锁骨下深静脉管，未行其它有创性操作和治疗，起初考虑空气栓塞是从深静脉导管处进入，空气运行到右心和肺，如果患者存在心内结构病变（如卵圆孔未闭等），右心压力增加使气体产生右向左分流，引起动脉系统栓塞，导致冠状动脉及脑血管的空气栓塞，而引起器官功能衰竭[2]。但患者床边心脏超声未见特殊异常，排除了中心静脉导管相关性空气栓塞可能。考虑机械通气导致该患者脑血管内空气栓塞，分析原因：第一，从发病时间上，该患者在气管插管前双侧瞳孔等大，在机械通气约20min后出现瞳孔不等大，且病情迅速恶化，在此期间治疗措施仅增加了气管插管机械通气。第二，从理论上，在设置呼吸机参数时，通常按照5～12mL/kg设置潮气量，之后结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整，避免平台压超过30～35cmH2O。潮气量过高会引起肺内高压、肺过度膨胀和肺损伤及其他并发症[3]。该患者气道压设置15cmH2O，压力远小于平台压高限，也发生这样的严重结果，可能在咳嗽或吸痰等刺激下引起胸内压及跨肺压增高[4]，引起肺泡过度牵拉，肺泡破裂导致肺血管完整性受损，气体直接从破裂的肺静脉进入左心房、左心室，随血液循环进入脑动脉内。第三，该患者病情恶化后行头胸部CT检查，扫描时显示部分腹部CT影像（见插页图5），未见胸腹腔内重要脏器及血管空气栓塞征像。综上所述，可以认为机械通气导致该患者脑动脉空气栓塞。在日常机械通气治疗过程中，我们在关注常见并发症的同时，发现意识瞳孔变化，应警惕空气栓塞的发生。