王宏 李黔云

1.云南省中医医院 昆明 650021 2.云南中医药大学

便秘(constipation)是以排便困难、排便次数减少、粪质干结等为主要临床表现的疾病。随着饮食习惯的改变，生活压力的增大，生活节奏的加快及社会心理因素等影响，便秘患病率呈逐渐上升趋势。2013年发布的《中国慢性便秘诊治指南》显示，我国便秘患病率约为4%～6%，60岁以上人群慢性便秘患病率高达22%[1]，若合并心脑血管疾病，过度用力排便甚至可能导致猝死，可见便秘患者群体之大，对生活质量影响之严重。现代医学以泻药、促胃肠动力药、生物反馈疗法及手术治疗等为主，长期应用西药不良反应较多，患者依从性低，而手术治疗术后容易复发。中医药治疗功能性便秘具有整体调节等方面的优势，且治疗手段独特多样，具有较好的临床疗效。

张仲景对二便失调的诊治极具经验，所著《伤寒杂病论》记载：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”又载：“伤寒服汤药，下利不止……赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。”后世据此提出“利小便以实大便”治疗泄泻的思想，临床验证颇有疗效[2-3]。因仲景书中未明确记载“固小便以通大便”的思想，故后世医家多未论及于此。笔者研习经典，结合临床所见，发现该思想隐于多处条文，指导于临床亦效，故将其总结，以期丰富中医药论治便秘疾病的理论基础及治疗手段。

1 理论探源

“固小便以通大便”的理论思想源于仲景。其著作《伤寒论》第105条记载：“伤寒十三日……若小便利者，大便当硬……”第244条曰：“……小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也……”第251条载：“……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬……须小便利，屎定硬……”如此诸多条文，即表明仲景已深刻认识到小便利与大便硬之间的联系，且以小便利判定大便干结。究其缘由，见《伤寒论》第179条：“问曰：病有太阳阳明……答曰……少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”第181条云：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”第233条载：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之……”结合《类经·脏象类》记载：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”[4]因此可以分析得出，小便利而大便硬之联系，乃津液偏渗膀胱则小便利，或汗、下伤津，以致肠道津亏失润，而大便干结难解。

2 应用要点

津液偏渗膀胱而小便频数，或汗、下伤津，以致津液内竭、肠燥津枯、大便干结而便秘的患者，当以“固小便以通大便”的思想指导治疗，其理论散见于典籍。如《伤寒论》第203条谓：“阳明病……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”《医宗金鉴·辨太阳病脉证病治下》记载：“里不解者，大便必硬，小便当数而反不数，则知水留胃中，久必肠润，其久积之大便自应多下而解也。”[5]据《伤寒论》及《金匮要略》相关条文整理，“固小便以通大便”的思想主要应用于以下3个方面。

2.1 温阳祛湿，固津通便 《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”身体疼烦，兼见大便硬、小便自利，表明患者风邪已去，水气停皮下，气机不畅故痛。阳虚不能制水，偏渗膀胱则小便利，以致肠道津亏失润，大便硬结难解，故去辛温发散之桂枝，加健脾化湿之白术，术、附并走皮内以逐水气而痹痛得解，术、附温阳补虚以固津液则肠润便通。

2.2 泄热润肠 《伤寒论》第247条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉浮主胃热，胃热逼迫津液偏渗膀胱，则小便数，继而伤及脾阴，则脾气虚，胃强脾弱，则脾不能为胃行其津液，津液不能还入肠道，则肠燥便结，治以麻子仁丸泄热润肠。胃热得泄，则津不偏渗膀胱，复还肠道，肠润而便解。

2.3 补肾温阳，固津通便 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》谓：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”隋代巢元方[6]在《诸病源候论·大便病诸候》中记载：“邪在肾，亦令大便难。所以尔者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”可见肾虚不能制约小便，小便利数，以致津枯肠燥而便秘，治宜肾气丸补肾温阳。肾主水之功能恢复，气化如常，小便得固，津液得复，则肠润而大便得解。

3 临床依据

张宏俊[7]治一老年便秘患者，溲频昼夜20余次，大便5～7日乃解，粪质干燥如羊屎，按“六腑以通为用”为原则，予增液汤合麻仁丸加减调治半月不效；思及尿多便秘，乃津液偏行之故，观其舌脉乃下元虚寒、排尿失固所致，以益肾缩尿润肠为治，改用缩尿丸加味而取效。

许兰兰[8]治某七旬女性便秘患者，夜尿频数，舌淡红、苔薄白少津，脉沉弦细，辨其为肾气虚，气化无权，而水液不能输布肠道，以致大便干结难下，方处五苓散加味以化气行水，如是则水精四布，内渗肠道，而便秘得解，取效颇佳。

仲建刚[9]临床观察到老年糖尿病便秘患者，常兼见小便频数之症，分析总结认为乃肾阳不足，蒸腾气化无权，小便频数而量多，津液由小便而去，故致大便干结难解，当以固肾缩尿润肠为治，其采用桑螵蛸散加减治疗54例老年糖尿病便秘患者，结果提示该法具有良好的临床疗效。

4 验案举隅

赵某某，男，87岁，2019年1月3日初诊。诉10年余年前无明显诱因出现双下肢活动不利，左侧偏瘫，于外院查MRI示急性脑梗塞，予“依达拉奉、阿司匹林、红花注射液”等药物治疗好转后出院。出院后行康复锻炼，偏瘫缓解，但双下肢仍乏力、活动不利，且因长期卧床而出现便秘，多次住院治疗罔效，此后长期卧床，依靠开塞露等药才能排便。近1周大便难解明显加重且伴发心悸，故来就诊。刻见：大便难解，约七日一行，大便干结；小便频数，夜尿6～8次/晚。阵发性心悸不适，双下肢瘫痪、肌肉萎缩、活动不利，四肢厥冷，口干、气短、乏力，动则喘息，纳可，寐欠佳；舌偏红、苔少薄白，脉沉细数。中医诊断：便秘、中风后遗症期；辨证：肾虚肠燥、气虚络痹证。治法：补肾温阳、益气通痹。处方：肾气丸合黄芪桂枝五物汤加减，药用：附子 3g，桂枝 6g，熟地黄 30g，生地黄 30g，山药 15g，山茱萸 15g，牡丹皮 9g，泽泻 9g，茯苓 9g，黄芪18g，白芍15g，生姜9g，大枣9g。共 7剂，每日 1剂，水煎分三次服。

2019年1月13日复诊。患者诉服药后四肢已暖，白天小便几近正常，夜尿3～4次/晚，大便三日一行，便质仍干结，未诉心悸，余症同前，舌偏红，舌中根部苔薄黄夹腻，脉沉细数。患者阳气及津液略有恢复，故前方附子、桂枝剂量减半，加枳实10g、火麻仁10g，共7剂，每日1剂，水煎分三次服。嘱患者若症状好转，可自购金匮肾气丸及六味地黄丸交替服用。

2019年1月25日电话随访，患者诉服药后夜尿2～4次/晚，大便二三日一行，排便较为通畅，现交替服用金匮肾气丸及六味地黄丸。

按语：《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》谓：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。”[10]患者老年男性，大便秘结，小便频数，且有口干之症，故断其便秘之因，乃肾虚不固，津液偏渗膀胱而小便频数，以致肠道津亏而燥。若妄议攻通泻下，则竭其津液，便秘更甚，若徒施增液行舟，则随补随泄，津液难存，故处肾气丸以补肾温阳、固津通便。其中风后遗症期诊断明确，长期卧床，《内经》谓“久卧伤气”，《临证指南医案·卷八·胃院痛》云“经几年宿病，病必在络”[11]，且患者动则喘息，双下肢萎而无力，气虚络瘀之证显而易见，故处黄芪桂枝五物汤以益气温经、和血通痹，且大剂量黄芪有助于恢复大肠的传导之力。患者阵发性心悸乃阴虚火旺之象，加生地30g凉血养阴以缓心悸、助润肠。《神农本草经》记载：“地黄味甘，寒。主折跌绝筋，伤中。逐血痹……”[12]两方合用，则补肾温阳、益气通痹而兼顾。

复诊时患者手足已温，小便频数之症大为改善，故附子、桂枝剂量减半。苔薄黄夹腻，乃阳气与津液恢复的征象，且《素问·六元正纪大论》记载“湿胜则濡泄”，此时舌苔夹腻，亦为提示便秘症状改善的征象，故二诊加火麻仁、枳实以促进通便，电话随访诉症状改善明显。患者服汤药后阳气恢复尚可，虑其金匮肾气丸温药过量，故嘱其自购金匮肾气丸与六味地黄丸交替服用，以达到减附桂之量的目的。唯其双下肢瘫痪、肌萎之症积年日久，且患者年高体弱，难图其效，实乃憾事。

5 结语

“固小便以通大便”的思想确实隐晦地存在于《伤寒论》及《金匮要略》中，以小便频数、大便硬结为应用要点，用于临床取效颇佳。但参考仲景原文，并非所有便秘而兼见小便数的患者均以此法治之，医者当细心体会，灵活处理。如《伤寒论》第250条记载：“太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”提示病程短，津亏不甚，可用轻下热结之法以治，结滞得去，气机复通，邪热得解，则无伤津之虞，方处小承气汤，即可恢复机体津液的正常代谢功能。《伤寒论》第233条云：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。”表明患者虽因小便自利，津液内竭，肠道失润而便秘，但因患者“自欲大便”，提示燥结近于魄门，故宜用蜜煎导方等，导而通之急治其标，然笔者认为后期亦当固小便、存津液以治其本。