成柳杨

1.北京中医药大学 北京 100029 2.北京中医药大学东直门医院 3.北京中医药大学第三附属医院

外感发热是小儿常见病症之一。小儿纯阳之体，生长发育迅速，但因机体尚未发育成熟，自身抗邪能力较弱，因此极易感受外感邪气而出现发热。小儿外感发热常规治疗多使用解热镇痛药物，但不良反应较多，而物理降温方法如酒精擦拭、冰袋降温效果并不理想[1]。导师张立山教授为北京中医药大学博士生导师，师从首都名医武维屏教授，从医二十余年，擅用经方治疗呼吸系统疾病。张师认为小儿体质特殊，有其独特的生理和病理特点，加之现代生活方式及环境的改变，使小儿外感发热病机特点与《伤寒论》中“三阳合病”相似，故从三阳合病论治小儿外感发热常获殊效。笔者现就小儿外感发热的病机特点及其与三阳合病的相关性进行探讨，并附张立山教授医案二则，以飨同道。

1 小儿发病特点

1.1 易感外邪，从阳化热 小儿属稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，对疾病的抵抗力较差，易感外邪。随着现代生活方式的改变，严冬之期，有暖气、空调供暖；盛夏之际，有空调制冷，室内外温差较大，小儿对环境温度的骤然变化耐受力弱，更易感受外邪。小儿体禀纯阳，当外邪入侵，阳气奋起抗争，则表现出阳热之象，故小儿易出现阳、热、实证。

1.2 常伤脾胃，食积痰饮 “肝常有余，脾常不足”是小儿的生理特点之一。许多小儿常贪吃多食，且多以高热量、高脂肪、高蛋白的食物为主[1]，容易造成饮食停滞胃肠；还有一些小儿喜食寒凉之物，中伤脾阳，水饮痰湿停于体内，故小儿发病常兼夹食滞、痰饮[2]。

2 小儿外感发热的病机特点

“三阳合病”出自张仲景《伤寒论》。“三阳”指太阳、少阳与阳明，故三阳合病为太阳、少阳、阳明同时发病。太阳病属表阳证，阳明病属里热证，少阳病属半表半里证[3]。

张师认为小儿稚幼之体，易感外邪，其体质纯阳，当外邪入侵，阳气则奋起抗争，表现出阳热之象。太阳病时，人体感受外邪，但正气充沛，与邪气交争于肌表，表现为亢进的、发扬的、兴奋的病证，属表阳之证，与小儿外感发热所体现出来的表热之像甚为相符。小儿虽为纯阳之体，易外感化热，但其又有稚阴稚阳的生理特点，故血弱气尽腠理开，易内传少阳，出现寒热往来、咽喉肿痛，与少阳病病机相合。小儿外感发热常兼夹食滞、湿热，“饮食自倍，肠胃乃伤”，食物积于胃肠，郁久化热，可见便干、口臭；或可因小儿多食寒凉之物，损伤脾胃，脾运不畅，水液运化失调，聚为痰湿，郁而化热，而为痰热或湿热，此皆为里热之像，与阳明病证相吻合。三阳合病，其病机特点与小儿外感发热常兼夹食、饮郁而化热的发病特点相符合。

3 张师从三阳合病治疗小儿外感发热的经验

根据小儿外感发热病证在三阳经的不同表现，应加以区分，从而更有针对性地进行中医药治疗。张师认为三阳合病虽是三阳经同时发病，但在治疗上却并非以三经相应治法方药简单加减，而应根据病势各有侧重。当邪气偏重于某经时，应以治疗该经病证为主，而其他两经病证随之而解；也可先解一经之邪，若他经邪气未解，再依次解决；若三经病证并重，或病证均不明显，可三经兼顾，三阳合治[3-4]。

具体临证时，张师强调以下几方面：首先需重视少阳，少阳为枢，枢机通利，则外邪易散，内邪易解[3]，处方常以小柴胡汤和解少阳。其次，阳明热盛有阳明气分热盛和阳明腑实之分，应仔细辨证，防止误下伤阳，使邪热郁内[3]。阳明气分热盛，常用白虎汤，或用一味石膏；阳明腑实常加大黄，或用大柴胡汤两解少阳阳明。再次，三阳合病，邪气侧重不同，兼夹之证亦会各有差别[3]。夹湿热常加滑石、竹叶、薏仁等，夹食常合用焦神曲、焦山楂、焦麦芽，热毒壅盛常合银翘散。最后，治疗过程中常可出现其它经脉病变，应循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则[5]。

4 病案举隅

4.1 病案一 患儿，男性，5岁，2018年4月16日因“发热1天”就诊。家长代诉患儿就诊前一天因外出受凉，归家后测量体温38℃，服感冒药（具体不详）后体温下降，就诊当天仍发热，最高体温39℃，自觉咽痛、咽干、食欲欠佳、大小便尚可。于社区医院查血常规：WBC 15.3×109/L，NE 76.8%。查体：右侧扁桃体Ⅰ°肿大，有脓点，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。西医诊断：化脓性扁桃体炎；中医诊断：乳蛾，辨证为脾胃积热，复外感风寒。治法：疏风清热、利咽解毒。方药：自拟柴胡解热饮加味。处方：银花15g，连翘15g，竹叶6g，生石膏 30g，炙甘草 6g，荆芥 6g，炒牛蒡 10g，淡豆豉 6g，薄荷 10g（后下），桔梗 10g，干芦根 15g，柴胡 15g，黄芩10g，清半夏10g，焦神曲10g。共5剂，一日一剂，早晚分服。患儿初诊归去当晚体温39℃，服药后于当晚22点左右微汗，汗出热退，体温降至37.8℃，次日凌晨4点再服药一次，体温正常。后家长诉患儿未再发热，余药未再服用。

按：患儿发病为寒热交替之际，春寒料峭，自身内热蕴积，外受寒凉，进而转为高热不退，以外感高热为主要症状。胡希恕认为，太阳病是表阳证，阳即阳性，人体受邪，若相应表现出亢进的病症，则为阳证[6]。患儿感受外邪，但正气尚为充沛，与邪气交争于表，当为表阳，证属太阳；咽痛、咽干、食欲欠佳，证属少阳；患儿虽大便尚可，但其苔薄黄腻，脉滑，且素来食饮不节，夹有食滞郁热，里有实热，证属阳明，故患儿总属三阳合病。少阳为枢，治疗以和解少阳为基础，同时疏散太阳表邪，兼以清透阳明气分，方用武维屏教授自拟“柴胡解热饮”[7]。方中柴胡轻清升散、疏邪透表，黄芩善清少阳相火，配柴胡一散一清，共解少阳之邪；半夏和胃降逆、散结消痞，兼助柴、芩二药攻邪。解太阳之表，取《温病条辨》[8]中银翘散意，“风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦”，以银花、连翘、薄荷，辛凉透邪清热，芳香避秽解毒；荆芥辛温，助三药开皮毛而逐邪；桔梗宣肺利咽；竹叶、芦根清热生津，共奏疏风散热之效，以解太阳表证。患儿大便不干，里热尚未入腑，以热在阳明气分为主，不宜攻下，以石膏辛以解肌退热，寒能清热泻火，清泻阳明气分实热，再加神曲解表亦消食。诸药相和，三阳合治，上焦宣发得通，津液通畅，胃气得和，鼓邪外出。

4.2 病案二 患儿，女性，1岁，2016年3月17日因“反复发热40天”就诊。患儿自2016年2月4日起无明显诱因出现发热，经西医多番诊治不效，前来我院门诊就诊。患儿来诊时发热，最高体温39.5℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽，流清涕，恶心，纳食尚可，大便糊状，2～3次/天，小便黄。前胸、后背、面部可见红色皮疹，每于高热时显现，高于皮面，自觉瘙痒。舌淡红，舌苔因患儿哭闹未查，脉细。西医诊断：发热皮疹待查；中医诊断：发热，辨证属三阳合病。治法：解表透热、和解清里。方药：荆防败毒散合小柴胡加石膏汤加减。处方：太子参10g，茯苓10g，桔梗6g，炒枳壳6g，荆芥6g，防风 6g，炙甘草 5g，羌活、独活各 5g，柴胡 12g，黄芩6g，前胡6g，姜半夏6g，生石膏20g，蝉蜕 3g。共5剂，一日一剂，早晚分服。

3月21日复诊。家长代诉患儿服药第2剂热退，服药当天体温37.8～38.4℃，未再上升，第2天最高体温36.8℃，后未发热。现小便黄，大便正常，时惊醒，矢气频，咳嗽及流涕减少，纳佳，夜间汗多，余处疹退，唯足部仍有皮疹，舌淡红苔薄，脉细。处方：前方去独活，加淡竹叶6g，焦神曲10g。共5剂，一日一剂，早晚分服。5天后电话随访，家长告知热未再起，皮疹已完全消退，咳嗽、流涕均无。

按：患儿发热40天，症状仍未见缓，考虑到患儿前胸、后背、面部均有红色皮疹，每于高热时显现，从胡希恕先生之六经理论着手，患儿高热皮疹，疹随热现，热退稍消，是为体内正气尚存，与邪抗争于肌表之表现，表明仍有表证存在；且患儿高热、哭闹、红疹呈现出亢进、兴奋的病症反应，是表阳证之像，有太阳病；反复发热，恶心，此少阳证；高热面赤，小便黄，阳明有热，为三阳合病，故用荆防败毒散合小柴胡加石膏汤加减三阳合治。以羌活、独活疏风解表，又加荆芥、防风增开腠理之力，蝉衣解毒透疹，前胡祛痰，桔梗开肺，茯苓合之，又有祛风胜湿利浊之效，诸药相合，疏散太阳表邪为主；柴胡、黄芩、姜半夏、太子参，取小柴胡汤之意和解少阳；又因患儿久热体弱，就诊前多用抗生素伤及中焦，以太子参坐镇中焦，鼓动正气，以生石膏清阳明里热。三阳合治，外散内清，兼以和解，扶正祛邪，使邪气外达，收效甚佳。

5 结语

小儿外感发热是门诊常见病证之一，起病迅速，若控制不当，易成“坏病”。本文病案一中患儿为细菌感染所致的化脓性扁桃体炎，病案二患儿为不明原因发热，二者均有高热症状，其它表现则各不相同，或为咽痛甚，或为皮疹不退，服用西药后，高热仍不退，各症状均无明显改善。二者虽为异病，但观察其各症状特点，均可按类归入三阳合病。探其病机，都有邪正交争于表而发热，与表阳证相合；患儿幼稚之体，邪易入里，伏于半表半里之间，与少阳证相合；喂养不当，兼夹痰、食，化为内热，与阳明里热证相合，病机符合三阳合病规律，故均可化繁就简，以三阳合病辨治。然而选方用药之时，仍要根据病势变化及兼夹之异而各有侧重，灵活运用方药加减化裁，才能直中要害，以求迅速退热。