南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029

糖尿病瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤的原发性损害仅存在瘙痒症状的一种皮肤病[1]，是糖尿病患者常见的并发症，有研究统计其发生率为7%～43%[2]。糖尿病瘙痒症患者多为女性，发生全身性瘙痒的患者群体中以老年患者居多[3-4]。糖尿病瘙痒症患者以瘙痒为主要临床表现，常伴有表皮剥脱、抓痕、结痂、继发性湿疹样变等皮肤损害[5]，瘙痒可表现为游走性、阵发性，夜间加重，常常影响患者情绪及睡眠[6]，而且搔抓继发的皮损容易并发感染，愈合时间较长，给患者造成极大困扰，影响其生活质量。西医对于糖尿病瘙痒症的治疗具有局限性，常采用抗组胺药物治疗，但临床疗效不甚满意[7]。中医药治疗本病疗效确切，通过辨证论治整体调节，不仅可以改善临床症状，还可改善血糖等相关指标，具有不良反应少、复发率低等优势。

王旭教授系南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，江苏省著名内分泌专家。王教授师从国医大师周仲瑛教授，长期从事内分泌疾病的临床与科研工作，在糖尿病瘙痒症的诊治方面积累了丰富的经验。王教授临床上巧妙运用养阴清热、凉血化瘀法治疗糖尿病瘙痒症，取得了满意的疗效。笔者有幸随师临证，今将王教授辨治糖尿病瘙痒症的经验总结如下，以飨读者。

1 发病机制

1.1 阴虚内热是发病之本 糖尿病瘙痒症根据其临床表现可归属于中医“风瘙痒”范畴。因本病的瘙痒是在消渴病基础上出现的，故病机本于阴虚燥热，主因阳明热结，消谷伤津，升降失司，水谷津液难生[8]；阴血亏虚无以荣养肌肤，生风化燥致气血不和，瘙痒自生。《黄帝内经》言：“诸痛为实，诸痒为虚。”糖尿病瘙痒本于阴虚，阴虚不能涵木，化燥生风，或又与秋季时令之邪相应，燥邪益盛，故瘙痒明显，甚则干燥脱屑；若体虚外感风邪，客于肌肤经络，亦可致气血不和。正如《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”[9]血脉空虚，肌肤失荣，招致外风，引动内风，内外相合，则瘙痒更甚。

1.2 络热血瘀为发病之标 “瘀热”为糖尿病瘙痒症的主要病理因素。燥热内伏，消烁阴血，阴血受煎灼为瘀；又病程日久，久病入络，终致络脉血瘀。瘀血阻络，郁久化热，瘀血与燥热、郁热相搏，使邪热愈炽，浊瘀愈固，真阴愈损。热盛动风，风邪客肌，营卫失和，阳气失宣，故作瘙痒；又风性善行而数变，故病势反复，瘙痒频作。正如《外科大成》中言：“风胜则痒。”[10]亦有先贤云“无风不作痒”。瘀血不去，新血难生，气血不和，肌肤失养，故病势顽固，经久不愈。正如《中医临床大全》中言：“血瘀作痒证，病程缠绵，瘙痒久治不愈，尤以身体压迫处，如腰周围、足背、表带处瘙痒明显，抓痕累累，紫褐色痕道遍布。”[11]瘀热互结，胶着难化，使津液输布愈难，营血亏耗愈甚。正所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”[12]，瘀热相搏，使燥热愈盛，阴血愈亏，血不养肤，津不布肤，瘙痒自生且缠绵难愈。

2 治则治法

2.1 养阴清热治其本 糖尿病瘙痒症本于阴虚，王教授治疗糖尿病瘙痒症时注重益气津、充汗源，立法于《伤寒论》中对阳明无汗瘙痒症的论述“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。里热迫津外出，理当多汗，然素体阴津亏虚，汗出无源，热欲外越而不得作汗，邪热郁于肌肤，于是出现了身痒如虫行之感。王教授本着“治病必求于本”的原则，运用养阴清热法，意在使气津得生，汗出有源，予皮肤以荣养，给燥热以出路，使热散无以化燥，阴平无以生风。

2.2 凉血化瘀疗其标 糖尿病病程日久，湿热、燥热缠绵郁结，煎熬阴血致血行不畅，留而为瘀；又久病入络，郁久化热，终致瘀热相搏，胶着难化。王教授师从国医大师周仲瑛教授，结合周仲瑛教授“瘀热致消”的理论[13]，认为瘀热相搏证在治疗上需兼顾“瘀”与“热”，采用清热凉血、化瘀通络之法，临床治疗糖尿病瘙痒症时常加入清热凉血、化瘀通络之品[14]，如赤芍、丹参、鸡血藤、牡丹皮等药。对于阴血亏虚、生风化燥者，应遵从“治风先治血，血行风自灭”的原则；对于络热血瘀、津血难布者，则应体现“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[15]之宗旨。又患者体质各异，病程演变有别，病机往往纷繁复杂，每兼有湿热、燥热、气血阴阳亏虚，临证时应灵活加减。瘀热夹湿热者，清热通络与淡渗利湿同用，使脉道通利而湿热共除；瘀热夹燥热者，酌加润燥生津之品，使燥邪得去而营阴自留；瘀热兼阴虚者，佐以养阴生津之品，增液承津，助血运行；瘀热夹气虚，辅以补气之平剂，气助血行，瘀热得散；瘀热夹阴阳两虚时，酌加温阳育阴之品，阴阳互生，生化无穷[16]。

2.3 通络安神顾兼症 临床常见较顽固的糖尿病瘙痒症，因病程较长且多夜间加重，可严重影响患者的睡眠及情绪。患者烦躁日久，气郁化火，肝血内耗，心阴暗伤，血脉空虚，脉络失养，肌肤不荣，易招至外风，变生内风，内外相合而致病，又风性善行，滞于肌腠之间，往来窜动，故作瘙痒，即所谓“无风不作痒”。对于此类患者，王教授根据“久病入络”理论，在组方时酌加虫类药物，如乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕等以达到搜风通络止痒的作用。又因糖尿病瘙痒症与情志因素密切相关，《素问·至真要大论》言：“诸痛痒疮，皆属于心。”心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，情志内伤，五志化火，心火亢于外，皮毛受之，可见皮肤剧烈瘙痒[17]，故临床同时配以安神除烦的药物，以平定患者情绪，改善睡眠，从而达到镇静止痒的效果。

3 经验方药

王教授根据多年辨治糖尿病瘙痒症的临床经验，自拟养阴凉血化瘀汤为基础方，再根据临床具体情况进行辨证加减，始终奉行“治病求本”的原则，辨病与辨证结合，标本同治，内外兼顾。养阴凉血化瘀汤组成为：生地黄20g，天花粉 15g，麦冬 10g，当归10g，鸡血藤 15g，丹皮 6g，赤芍 10g，蝉衣 6g，防风6g，白蒺藜 10g，白鲜皮 15g，生甘草 3g。随证加减：心神不宁、失眠多梦者，加酸枣仁、茯神、合欢皮养血安神；心烦易怒、胸胁苦满者，加黄芩、焦栀子清利肝胆湿热；皮肤瘙痒处搔抓破溃或有发热者，加金银花、野菊花、蒲公英清热解毒；皮肤局部干燥、脱屑、肌肤甲错、色素沉着者加红花、桃仁活血化瘀；肛门或外阴瘙痒，局部皮肤肥厚，或黏膜红肿糜烂者，加萆薢、苡仁、黄柏清热利湿；瘙痒顽固，病程较长者，加乌梢蛇、僵蚕搜风通络。

方中生地黄、天花粉、麦冬属甘凉濡润之品，可清热滋阴、生津润燥，麦冬又可清心除烦；当归、鸡血藤和营养血、活血通络；丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀；蝉衣疏散风热、息风止痉，《本草纲目》云“治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕”[18]；防风质松而润，为风药之润剂，“治风之通用药”[19]，白蒺藜平肝解郁、祛风止痒，为治疗皮肤瘙痒之要药[20]，两药相合疏风止痒之力强；白鲜皮清热燥湿、祛风解毒[21]，《药性论》载“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂……”[22]；生甘草清热解毒、调和诸药。全方同奏养阴清热、祛风止痒、和血通络之效。

4 典型医案

患者高某，男，77岁，2018年5月6日初诊。主诉：遍身瘙痒半月余。有糖尿病病史24年，目前服用“二甲双胍0.5g，一日三次；磷酸西格列汀片100mg，一日一次”控制血糖，空腹血糖波动在 7～8mmol·L-1。近半月出现皮肤瘙痒症状，自行购买软膏涂抹，瘙痒未见改善。刻下症见：遍身瘙痒，遇热加重，皮肤干燥，肌肤甲错，四肢散在血痂，左足时有麻木，视物模糊，偶有胸闷，无明显口干多饮，食纳尚可，夜寐不佳，小便夹有泡沫，大便偏干，五六日一行，舌暗红，苔薄白，脉细弦。实验室检查：随机血糖7.9mmol·L-1，糖化血红蛋白7.4%。中医诊断为消渴风瘙痒，辨证为阴虚风燥、瘀热互结证，治以滋阴清热、化瘀通络。拟方如下：生地黄20g，天花粉15g，麦冬10g，当归 10g，鸡血藤15g，丹皮 6g，赤芍 10g，桃仁 10g，蝉衣 6g，防风 6g，白蒺藜 10g，白鲜皮 15g，地龙 10g，菊花 10g，枸杞 10g，生甘草3g。共14剂，常法煎服，每日1剂，药渣可熏洗四肢。嘱患者合理饮食，忌食发物及辛辣食物，适当运动，定期监测血糖。

2018年5月19日二诊。患者自觉皮肤瘙痒较前明显缓解，四肢血痂消退，部分色素沉着，左脚麻木改善，视物模糊仍存，胸闷未作，夜寐欠安，大便偏干，三四日一行。实验室检查：空腹血糖6.9mmol·L-1，餐后2h血糖8.2mmol·L-1。原方去白蒺藜，加用酸枣仁15g、玄参6g。继服10剂，服法同前。

2018年5月29日三诊。上述症状消失，大便二三日一行，夜寐转佳，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。空腹血糖 6.4mmol·L-1，餐后 2h 血糖 8.6mmol·L-1。效不更方，予前方继服14剂巩固。2个月后复诊，症状未见复发。

按语：患者老年男性，肾精亏损，虚火内生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。患者消渴日久入络，络脉血瘀，瘀热相搏，又阴亏及血，血虚风燥，肌肤失养，而致遍身瘙痒、皮肤干燥、肌肤甲错。患者病程较长，久病入络，络脉受阻，故左足麻木；乙癸同源，肾精亏虚，肝阴亦损，故视物模糊；虚火内生，上扰心神，故寐差；煎灼阴液，无水舟停，故大便干结；热壅气滞，气机受阻，升降失常，故胸闷时作。王教授认为，治疗老年性糖尿病瘙痒症应结合老年人多虚多瘀的体质，以养阴为本，凉血化瘀亦必不可少，故予养阴凉血化瘀汤为基础方滋阴清热、凉血化瘀，佐以地龙息风通络，枸杞、菊花平肝明目，桃仁化瘀活血。诸药相合使阴津得生得养，瘀热得清得化，四肢经络得通，内生风邪得祛。用药切中病机，故诸症去而身安。

5 结语

王旭教授临床运用养阴凉血化瘀汤化裁治疗糖尿病瘙痒症，对药物组成及剂量进行灵活加减，“观其脉证”而能“随证治之”，故可游刃有余，屡奏奇效。王教授强调，糖尿病瘙痒症的治疗应始终在糖尿病整体治疗的基础上进行，用药时应注意顾护胃气，滋养而不滋腻，清热而不凉遏。瘀血作为一种重要的病理产物，在糖尿病瘙痒症的治疗中不容忽视，“瘀血不去，新血难生”，王教授重视活血化瘀，去瘀生新，又因“瘀热”往往相互搏结，胶着难化，故清热凉血、化瘀通络应贯穿治疗始终。平日生活调养方面，应嘱患者注意调畅情志，戒除烟酒等不良嗜好；合理饮食，忌食鱼腥虾蟹、羊肉、辛辣、葱、蒜、韭等发物；加强锻炼，以提高自身机体免疫力；洗澡时避免水温过高，减少清洁剂、香皂的使用，洗澡后即刻擦绵羊油或乳液保持局部皮肤滋润。