陈司成《霉疮秘录》学术思想探析

2019-01-03

浙江中医药大学学报 2019年12期

浙江中医药大学基础医学院杭州 310053

陈司成生于明代中期，医术高超，为浙派医家代表人物之一。有感于当时梅毒流行的社会状况，且“一旦染疾，终身为废”，故采诸家秘授之验，并结合自己数十年的临床经验，撰成《霉疮秘录》一书[1]。该书是我国现存最早的梅毒专著，凝聚了陈氏一生治疗梅毒病的经验，其中涉及的许多预防和诊治手段，如砷剂的使用等均是领先世界的创举。陈司成提出的辨病辨证结合、专药专方、分期分剂的医学思想，对现今临床仍有指导意义。今提炼《霉疮秘录》主要学术思想若干，以飨读者。

1 致病特点

1.1 病因分析中医学理论认为正虚邪盛是导致疾病的基本原因，即《素问》“邪之所凑，其气必虚”。在《霉疮秘录》一书中，梅毒的发病亦不离此窠臼，“夫霉疮为患，正气不虚，则邪毒不入”。然而陈司成的探索远未止步于此，在遍阅前人医籍无果后，大胆地指出，梅毒最初起源于岭南地带，究其因乃“岭南之地，卑湿而暖，霜雪不加，蛇虫不蛰，诸凡污秽蓄积于地。遇一阳来复，湿毒与瘴气相蒸，物感之则霉烂易毁，人感之则疮疡易侵，更逢客火交煎，重虚之人，即冒此疾……”直接指出湿、火、瘴气等邪气亢盛是造成梅毒的外部因素，而人体正气不足则是梅毒发病的重要内因。

1.2 传播途径陈氏尤其重视传染在梅毒发病中的意义，其在书中谈到性传播是最常见的传染方式，如“游冶公子，轻薄少年，蝶窥墙凤，求凰荡情，相感湿毒，相仍一发经络……甚者传染及旁人”。同时指出梅毒也可通过其他途径进行传播，“不独交媾相传，禀薄之人，或入市登圊，或与患者接谈，偶中毒气，不拘老幼，或即病，或不即病”，即平素正气不足之人，只要与梅毒患者有过直接或间接的接触都可能被传染，而且一旦得病，就很难从根本上治愈，“虽（医）和扁（鹊）亦将疲于奔命”。所以陈氏将预防摆在梅毒治疗的首要地位，未病者做到“劳不至倦，逸不至流，起居有常，嗜欲有节，寒暑外避，精神内守”，已病者则“亲戚不同居,饮食不同器 ,置身静室以俟愈”。

另外母婴传播也不应忽视。陈氏指出梅毒可通过父母传给子女，而引起先天性梅毒，“胎毒胎儿，屡患疮、游风丹肿者……生儿无皮不寿者，必是父母蓄毒所使，当诊父母脉气，方见毒之有无轻重”。

现代医学认为梅毒是指由梅素螺旋体引起的一种全身性、慢性、传播性疾病，主要有不洁性交、梅毒患者污染接触、偶尔通过接吻、哺乳、输血等途径传染[2]，这与陈司成几百年前的思想不谋而合。

2 诊断依据

2.1 根据形状陈氏认为梅毒由同一类致病邪气导致，故在《霉疮秘录》中将梅毒病统称为“霉疮”，而实际在临床中又根据外形的不同将其细分为“霉疮”“痘疮 ”“阳霉疮”“砂仁疮”“广疮”“棉花疮”“杨梅疮”“结毒”等近10种。“如霉疮，有赤游紫瘾，如疯，如疹，如砂仁，如棉花，如鼓钉，如烂柿，如杨梅，或结毒破烂孔窍，名状不一，大约似杨梅者多半，故名曰梅疮。痘疮、梅疮，皆以形命名，所以不一也”。本文依据形状将梅毒进行了初步诊断与划分。

2.2 根据发病部位陈氏还根据发病部位所对应的脏腑来确定病邪位置。指出“毒中肾经，始生下疳，继而骨痛，疮标耳内、阴囊……传于脾，四肢发块痛楚，或蛀烂腿臁……移于心，生疮如痣……毒中脾经，疮标发际口吻……传于肾，骨痛髓烈”“传于心，发大疮，上下左右相对，掣痛连心；移于肝，眉发脱落，眼昏多泪，或疳爪甲”，即根据骨、耳、阴囊部位的病变来确定毒在肾经，根据四肢、唇周的病变来确定毒在脾经，又根据眉发、眼睛、爪甲的病变以确定毒在肝经。

2.3 根据脉象与以往梅毒诊疗思路的侧重点不同，陈氏特别重视脉诊在梅毒诊断方面的意义。“有一经独虚而邪气独盛者，有两经三经同虚而齐病者，有见于外而满身生疮者，有伏于内而遍体骨痛者，所以出入无常而隐见不一也，当详究脉理”，另外认为与常人清和的脉象不同，梅毒患者不仅气脉浊滞，而且脉位偏沉，“非若他毒以洪大滑数为准，反是者证必难治”，以此区分梅毒与其他毒邪不同的脉象特点，并根据脉象的不同而判断毒邪的位置，如“毒聚肝经者，左关脉必沉涩。寅卯时诊之，或迟或结；不复流利者，其毒深重，余脏仿此”。

另外，对于周期较长、性质凶险的梅毒病证，陈氏单独给出病名“结毒”。“夫结毒者，霉疮毒气，结于四肢、百骸、孔窍、经络，不易散解”，将“结毒”与普通梅毒区分开来。查阅陈氏在《霉疮秘录》中所载的相关医案，结毒患者发病时间均在三年以上，有的乃“祖父遗毒相传”。最后陈氏强调虽然梅毒病名不一，外在表现亦不相同，但“毒之相感者一气也，脏之见证者各异也”，指出是因为邪毒作用于不同脏腑，才引起临床如此纷繁复杂的情况。

3 临床治疗

3.1 分期分段按照病程及病证标准，现代医学一般将梅毒分为三期[3]：一期梅毒以感染部位的溃疡或硬下疳为主；二期梅毒主要引起皮肤黏膜损害及淋巴结肿大，常见的皮肤损害为皮疹与湿疣，黏膜损害为咽喉炎和黏膜斑；三期梅毒出现时间一般在发病后2年，长者也有3～5年者，主要引起心脏、神经、胃、眼、耳等损害，病情更为凶险复杂。陈氏依据症状和传播途径的不同将梅毒分为五脏梅毒和结毒，“三期梅毒”之说虽未直接提出，却包含于五脏梅毒与结毒之中[4]，与现代医学对梅毒的认识具有高度的一致性。

梅毒感染初期，无论症状如何，陈氏一概以牛黄化毒丹解之，“使正气足而邪自除也”。五脏毒早期出现时（一期、二期梅毒阶段），因毒邪未深陈氏常常结合具体的症候特点，分两部分用药：先予以益卫散、保脾饮、安神散等补益之品扶助人体五脏正气，使正盛而邪衰，其次分别配合庚字解毒丸、戊字解毒丸、丙字解毒丸等丸药缓缓祛除邪毒，一补一攻，攻补兼施，早期的梅毒可以无虞。

发展至结毒时期（三期梅毒阶段），陈氏指出此时毒气已经遍及全身、结聚不散，且“攻则毒气去，补则正气强……不能治其虚，安问其余。盖言虚者，为百病之本”，指出扶正和祛邪要紧密配合，同时进行。为此，陈氏首先依据病症的表现，判断结毒主要停聚于肝胆、膀胱肾、脾胃、大肠肺、心小肠五经之何部，然后依据各经特点分制乙字、癸字、己字、辛字、丁字解毒丸供长期服用，再搭配以相应的煎药方灵活加减。五解毒丸均以甘凉之牛黄清热疗疮制其毒，辅以甘寒之朱砂解毒安神定其心，以辛温之雄黄燥湿祛痰调湿浊之阻滞，以辛苦温之乳香活血行气止痛，又以咸凉之穿山甲消痈散结，溃结毒壅滞之坚积，兼加苦寒之白鲜皮走皮络祛风止痒，甘温之月月红轻轻为使，疏其气解其郁，以为活血调经之用，矿物药、植物药、动物药共用，缓峻分明，层次清晰，功效卓著。又依据各经特点，加琥珀、郁金之类疏利肝胆结毒，加鹿角屑、沉香、人中白之类调治膀胱肾结毒，加大黄、僵蚕之类解散脾胃结毒，加川贝、槐花以清润大肠肺结毒，加珍珠、蜈蚣之类攻逐心小肠结毒。凡此种种，皆不离扶正祛邪之法。若患者因误服轻粉、粉霜而致上述结毒丸无效者，陈氏另制拔毒丸，以茯苓汤送服，“百日内，忌房劳恼怒，日宜食猪肉数两”。面对结毒预后较差的情况，陈氏又以加味地黄丸、补髓丸、安神丸、加味养荣丸、助胃膏等调摄其预后问题。整体来看，三期之治，更加注重扶护正气，无论结毒在何处均以病去为药减之旨，“如余邪未尽，药不可撤。百日内，勿大劳大怒，顺时调理”。

先天性梅毒，陈氏强调从患儿父母着手进行论治，“当诊父母脉气，方见毒之有无轻重，然后服药，疏涤余邪，补益正气，庶使后孕子女，永无胎毒”，这也符合当今流行的优生优育政策。

3.2 尤重脉诊陈氏尤其重视脉诊在梅毒治疗方面的重要意义。如在“砂仁疮”一案中，根据其“六部俱沉微而缓”判断为寒凉太过，损伤脾胃，进而采取“补中益胃，使毒气升发”的补中益气汤法。又如在一“富室季春染霉疮如痘”中，根据“两手脉沉而结”判断为毒遏于内不得发，随即迭进人参、升麻、山甲等益气破结之品。

陈氏以自制的结毒丸作为治疗的基础药物，但考虑到梅毒邪气在脏腑传变中的复杂性、人先天禀赋的强弱、以及药物服用的时机、个体反应的差异等诸多实际情况，指出要“详脉气禀赋，药性时候”，即依据脉象特点做处方的调整，方可收效更佳。对有生育意愿的梅毒患者，则应审察脉气以分辨毒之有无轻重，然后通过服药以疏涤邪气、扶助正气，可使其后所生子女永无胎毒。

3.3 剂型多样陈氏对当时患者普遍认为轻粉有毒而畏服丸剂，医家临床惯用汤剂诊治梅毒的现象进行了批评，认为梅毒病证复杂多变，治疗周期较长，常常要多剂型配合使用，且“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之”，每种剂型都有各自的优势，无论草木金石，还是丸散膏丹，都要合宜而用，取长补短。查阅全书发现，陈氏《霉疮秘录》一书记载各类治疗方50余首，医案近30篇，绝大多数患者在治疗时都会有两种或两种以上的剂型配合治疗，陈氏自制了多种成药丸剂，一种不效，即可换作别方，还有针对某些症状的特效药，有的甚至内服汤剂、丸剂、外用掺药方、熏洗方配合，灵活多变，均取得了不错的疗效。灵活搭配、分剂分型、重用丸剂，缓慢祛邪是陈氏梅毒治愈的关键所在。

3.4 攻补兼施梅毒乃正虚感邪之疾，正虚为先，邪侵在后，扶护正气是贯穿始终的治疗法则。“不能治其虚，安问其余”，陈氏虽时刻固护正气，但也不惧猛药，面对危重症候，常常以毒攻毒。指出:“凡疮毒年深月久，流脓出水者，症属虚寒，非金鼎砒佐他药，不能收功。”并汲取前人运用金石药的经验，大大提高了临床的疗效，“所以治此症者，须标本兼治，不可偏施”。

同时还指出在临床治疗中要谨守病机，毋犯虚虚实实之误。“凡治病在阴者，毋犯其阳；病在阳者，毋犯其阴……虚则补之，实则泻之，有是证而用是药，此万世之常也”。对于时医为图一时之效而不辨病因病机、滥用药物的现象，陈氏指出不可“妄施汗下、点擦、熏洗等药”，否则长此以往，只会使毒邪伏于体内，攻伐脏腑，最终耽误了最好的治疗时机而酿成危证。

4 继承与创新

迄至陈司成，陈家行医已逾八代，但“独见霉疮一证，往往处治无法”，各家医书于霉疮一类也多不提及，即有提及，亦含糊不详。念及于此，陈司成遍访各家，细考经书，以历年医治此症的心得著成《霉疮秘录》，对梅毒的病因、证候、传染途径、施治用药等都进行详细的论述，是中医界首部梅毒专著。《霉疮秘录》之前，梅毒一直都被认为是患者感染了邪毒所致，并通过性进行传播，陈氏否定了这一论断，指出正气亏虚是梅毒发病的内在条件，因运气因素导致的湿毒瘴气是梅毒发病的重要原因[5]，二者缺一不可。在传播途经上，指出正虚之人与梅毒患者正常接触也会感染，相反，只要正气充沛，即使与患者同寝共食，也不会有危险,甚则“有终身为妓，半世作风流客者，竟无此恙”，进一步明晰了梅毒传染的途经，即性、唾液、血液、母婴等多种传播途经并存。

在梅毒诊治方面陈氏最大的贡献就是发明了生生乳（减毒砷剂），在《霉疮秘录》一书中详细记载了生生乳的炼制方法，“上件共研不见星，入羊城罐内。三方一顶火……滚水炖化，和前末研匀为丸，每重一钱一分，外以黄蜡封固，即名生生乳”，并研制了以生生乳为主要组成的化毒丸剂，首次将含砷制剂纳入到梅毒的治疗范畴。德国著名的诺贝尔奖获得者埃利希（Ehrlich），1910曾因发明胂凡纳明而享誉全球，而陈司成的发现提前了460多年，这种创新精神和开拓意识实属难得[6]。