刘卫华 洪富源 吴家斌 林苗 张丽

[摘要]目的 探讨持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者低T3综合征与微炎症和左心室肥厚（LVH）的关系。方法 选取2016年10月～2017年10月在福建省立医院腹膜透析中心的86例持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者，根据甲状腺素水平，分为低T3综合征组和正常T3组，检测两组患者的生化指标和心脏超声指标。采用Pearson相关分析法分析游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、C反应蛋白（CRP）和LVH的相关性。结果 86例患者中，合并低T3综合征的CAPD患者35例（40.1%），正常T3组51例（59.9%）。低T3综合征组患者的血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均低于正常T3组，差异有统计学意义（P<0.01）。低T3综合征组的总胆固醇、三酰甘油、CRP和左心室心肌质量指数（LVMI）水平均明显高于正常T3组，差异有统计学意义（P<0.01）。Pearson相关分析显示，FT3与LVMI成负相关关系（r=-0.524，P<0.01），FT3与CRP成负相关关系（r=-0.598，P<0.01），CRP與LVMI成正相关关系（r=0.830，P<0.01）。结论 腹膜透析患者低T3综合征的发生率较高，低T3综合征和微炎症状态是腹膜透析患者左心室肥厚发生的危险因素。

[关键词]腹膜透析；低T3综合征；C反应蛋白；左心室肥厚

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（c）-0008-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between low T3 syndrome， micro-inflammation and left ventricular hypertrophy （LVH） in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）. Methods Altogether 86 patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD） who were treated in Peritoneal Dialysis Center of Fujian Province-Owned Hospital from October 2016 to October 2017 were selected and divided into the low T3 syndrome group and the normal T3 group according to thyroxine levels. The biochemical indexes and echocardiographic indexes of the two groups were detected. Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between free triiodothyronine （FT3）， C-reactive protein （CRP） and LVH. Results Among the 86 patients， 35 cases （40.1%） were CAPD patients with low T3 syndrome and 51 cases （59.9%） were normal. The levels of hemoglobin， serum albumin and high density lipoprotein of the low T3 syndrome group were lower than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. The levels of total cholesterol， triglyceride， CRP and left ventricular mass index （LVMI） of the low T3 syndrome group were significantly higher than those of the normal T3 group， with statistically significant difference （P<0.01）. Pearson correlation analysis showed that FT3 was negatively correlated with LVMI （r=-0.524， P<0.01）， FT3 was negatively correlated with CRP （r=-0.598， P<0.01）， CRP and LVMI were positively correlated （r=0.830， P<0.01）. Conclusion The incidence of low T3 syndrome in peritoneal dialysis patients is very higher. Low T3 syndrome and micro-inflammation are the risk factors for the occurrence of left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients.

[Key words] Peritoneal dialysis； Low T3 syndrome； C-reactive protein； Left ventricular hypertrophy

腹膜透析患者首要致残和死亡的原因是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），其發病率约占死亡率的40%[1]。目前，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）被认为是透析患者心血管疾病发生发展和评估预后的一个重要危险因素[2-3]。新近的研究显示，甲状腺功能减退患者的CVD发生率及由此引起的死亡率也明显增加[4]。慢性肾脏病患者容易发生低T3综合征，其发生率也随着肾功能的减退而不断增高[5-6]。现有报道显示，维持性血液透析和腹膜透析患者甲状腺功能异常与尿毒症毒素、营养不良和炎症密切相关联[7-8]。然而，目前有关持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者低T3综合征与微炎症及左心室肥厚之间的关系的相关研究鲜有报道。故此，本研究拟通过CAPD患者低T3综合征的情况展开分析，探讨其与微炎症及左心室肥厚之间的关系，旨在为其早期心血管疾病的防治提供有力的实验依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2016年10月～2017年10月在我院腹膜透析中心的86例持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者，其中男49例，女43例；平均年龄（58.41±1.38）岁；原发疾病分别为慢性肾小球肾炎27例（32%），糖尿病肾病20例（24%），高血压肾损害19例（23%），梗阻性肾病8例（9%），多囊肾4例（4%），骨髓瘤性肾病2例（2%），间质性肾病2例（2%），淀粉样变性2例（2%），原因不明2例（2%）；所有患者的透析龄均≥3个月。排除标准：①有原发性甲状腺疾患，或合并重症肺炎、腹膜透析相关性腹膜炎、急性心力衰竭、活动性结核等；②既往患有甲状腺功能亢进或减退病史；③服用锂剂、碘剂、抗甲状腺药物、胺碘酮、普萘洛尔及免疫抑制剂药物。根据血清T3水平将CAPD患者分为低T3综合征组和正常T3组。低T3综合征的定义为血清FT3<3.5 pmol/L，FT4正常且血清TSH<4.5 mIU/L。两组患者的年龄、性别和体重指数（body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院医学伦理委员会的批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

采集入组患者清晨空腹静脉血5 ml，检测血常规、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷、高密度脂蛋白、C反应蛋白（C reactive protein，CRP），检测甲状腺功能包括游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（free Thyroxine，FT4）和促甲状腺激素（thyreotropin，TSH）。甲状腺激素采用放射免疫法检测，正常值：FT3为3.10～6.80 pmoL/L，FT4为12.00～22.00 pmoL/L，TSH为0.27～4.20 mIU/L。以上检测指标均由我院中心实验室完成。血清白蛋白<40 g/L时，血钙应用公式进行校正，血校正钙（mmol/L）=血钙（mmol/L）+0.02×[40-血清白蛋白（g/L）]。同时在我院彩超室行甲状腺彩超检查，排除甲状腺结节和甲状腺肿大的患者。

入组患者均予以心脏彩超检查，本研究所收集的超声心动图数据均来自于同一专职人员在同一台彩色多普勒超声诊断仪进行检测。收集的相关参数包括左心室收缩末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVSd）、左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter LVDd）、左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）和室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），并根据Devereux校正公式计算左心室质量（left ventricular mass，LVM，g）=0.8×10.4[（IVST+PWT+LVDd）3-LVDd3]+0.6。左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI，g/m2）=LVM/BSA。根据2007ESH-ESC高血压指南以LVMI男性>125 g/m2、女性>110 g/m2作为LVH诊断标准。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，采用Pearson相关分析法分析两个变量之间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本资料和相关生化指标的比较

所有纳入的患者中，伴有低T3综合征的CAPD患者为35例（40.1%）。与正常T3组患者比较，低T3综合征组患者的血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白水平均降低（P<0.01），总胆固醇和CRP浓度均明显高于正常T3组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组患者心脏超声指标的比较

86例患者均进行了心脏超声检查，其中低T3综合征组患者35例，正常T3组患者51例。低T3综合征组患者的LVDd、LVSd、LVPWT、IVST、LVMI、LAD均明显高于正常T3组（P<0.01）（表2）。

2.3 CAPD患者血FT3、CRP与各项指标的相关关系

以FT3为自变量，行Pearson相关分析显示，FT3与血红蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白成正相关关系（r=0.353，P<0.05；r=0.383，P<0.05；r=0.489，P<0.01），FT3与LVMI、CRP、胆固醇成负相关关系（r=-0.524，P<0.01；r=-0.524，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）；以CRP为自变量，行Pearson相关分析显示，CRP与LVMI成正相关关系（r=0.830，P<0.01），CRP与血清白蛋白、FT3成负相关关系（r=-0.679，P<0.01；r=-0.598，P<0.01）（图1～3）。

3讨论

心血管疾病是尿毒症患者死亡的主要原因，左心室肥厚是心血管疾病发生和死亡的重要危險因素之一。导致左心室肥厚的原因复杂，除了高血压、糖尿病、肥胖、贫血、冠状动脉粥样硬化等传统的危险因素以外，近期的研究发现，低T3综合征和左心室肥厚在慢性肾脏病患者中均有较高的发生率[9]。低T3综合征是指严重的非甲状腺疾病引起的甲状腺功能异常，表现为T3、T4水平降低，而促甲状腺激素（TSH）在正常范围，临床上无甲状腺功能低下的表现，其中T3水平下降更为明显。研究显示，随着肾脏疾病进展，低T3综合征的发生率越高，而且终末期肾病患者预后愈差[10-11]。因而，在终末期肾病患者中，低T3综合征是否与左心室肥厚相关联还有待进一步证实。

本研究结果显示，CAPD患者低T3综合征的发生率为40.1%，与正常T3组比较，低T3综合征组患者的LVMI显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.01），进一步相关分析显示FT3与LVMI成负相关关系，因此，推测FT3可能是影响CAPD患者左心室肥厚发生的一个危险因素。Ng等[12]的研究显示，合并亚临床甲状腺功能减退的维持性血液透析患者中，达到血红蛋白的靶目标值所需要的促红细胞生成素（EPO）剂量明显超过甲功正常者。同样，本研究也显示，低T3综合征组患者的血红蛋白数值较正常组显著降低，需要用更大剂量的EPO治疗肾性贫血，而EPO剂量增加易引起血液黏稠度增加，血管堵塞，动脉硬化，导致左心室肥厚的发生。研究报道显示，甲状腺功能减退与慢性肾脏病患者动脉粥样硬化的发生率密切相关，FT3的水平与动脉粥样硬化的发生率相关联，且T3是动脉粥样硬化的独立危险因子[13-14]。Meuwese等[15]在对维持性腹膜透析患者的一项随访研究中发现，在随访的第32个月中，将近29%的患者死亡，死亡的患者中检测血清FT3水平低于中位数水平，而冠状动脉钙化的评分高于中位数，考虑低FT3水平和冠脉钙化评分两者均与心血管事件死亡率显著相关联。同样，本研究中也观察到，与正常T3组比较，低T3综合征组患者的总胆固醇明显增高，高密度脂蛋白显著下降，相关性分析显示FT3与总胆固醇成负相关，与高密度脂蛋白成正相关，提示FT3下降可引起总胆固醇升高和高密度脂蛋白下降，加重患者动脉粥样硬化和心血管疾病的发生、发展。甲状腺功能减退会增加心肌细胞对氧化应激的敏感性，导致DNA损伤和线粒体功能障碍，引发心肌重构[16]。因此，笔者认为在合并低T3综合征的CAPD患者左心室肥厚发生率高于正常组，且低FT3与左心室肥厚相关联，是引起左心室肥厚的一个重要的危险因素之一。

微炎症状态是透析患者常见的并发症之一。CRP是反映机体炎症状态的一个重要的敏感炎症因子之一。本研究观察到合并低T3综合征的CAPD患者CRP水平明显高于正常组，差异有统计学意义（P<0.01），相关分析也显示CRP与LVMI成正相关关系。CRP水平增高，引起血管内皮功能紊乱，促使心肌细胞变性，心脏结构发生改变，导致心室重构。因而，推测CRP可能是导致左心室肥厚的一个重要的危险因素之一。

本研究进一步观察到在低T3综合征组的CAPD患者中，FT3与CRP成负相关关系，提示FT3水平越低，CRP水平越高。近期的研究报道显示，在维持性血液透析患者中，FT3与CRP成显著的负相关性，提示微炎症反应可能影响甲状腺素水平的高低，低T3综合征的发生、发展可能与炎症相关[17-18]。血清游离甲状腺激素和炎症因子之间存在一个相互影响的负反馈机制，炎症因子可能通过各种途径作用于下丘脑-甲状腺轴，影响甲状腺激素的合成、分泌和代谢，导致甲状腺激素的降低。另外，尿毒症患者体内蓄积的尿素、肌酐和吲哚类等大量毒素和微炎症状态，也抑制了T4向T3转化，导致低T3综合征。因而，推测在微炎症状态下，甲状腺激素水平下降，引发血管内皮功能障碍，导致血管粥样硬化，同时甲状腺激素减少引起贫血，导致心肌耗氧量增加，直至心室重构。

综上所述，CAPD患者中低T3综合征的发生率较高，FT3的下降可引起CRP增高，两者存在负相关性，可能会进一步增加左心室肥厚的发生率，是影响左心室肥厚的重要因素。尿毒症与甲状腺功能失调关系密切，目前对于低T3综合征的尿毒症患者是否需要甲状腺素替代治疗的研究甚少，尚未完全阐明。有学者认为甲状腺素的替代治疗可以减少肾功能的恶化，合理地治疗甲状腺疾病可以减少肾功能恶化的概率[19-20]，但还需大样本和长期随访进一步证实，有待进一步的探讨。

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