杨汝斌 杨成林 王敏华 黄 玲

内眦缺损的修复是一个难点 ，肿瘤切除是造成内眦组织缺损最常见的原因 ，恶性病变则以基底细胞癌最为多见。根据创面的具体情况合理设计不同的局部皮瓣进行修复尤为重要。2012-2017年我们使用局部皮瓣修复皮肤基底细胞癌切除导致的内眦部皮肤缺损11例，术后效果理想。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例共11例，其中男3例，女8例。年龄48～65岁，平均54岁。原发病灶均为基底细胞癌。病灶均位于内眦部，切除病灶后形成创面的面积1.2 cm×1.2 cm～1.8 cm×2.5 cm。

1.2 手术方法 手术前常规检查，排除手术禁忌证。所有患者术前行病理检查明确诊断为皮肤基底细胞癌。手术均在局部麻醉下完成。考虑到内眦部位的特殊性，周边皮肤有限，条件限制，不能行Mohs手术，本组病例采取较保守的切除范围。根据肿瘤大小切缘为距肿块边缘3～5 mm，同时术中做快速病理切片，明确肿瘤组织在切缘及基底部无残留。根据皮肤缺损的大小、形状、周围皮肤的松动性及所涉及的头面部美容单位的区域，分别设计眉间皮瓣、菱形皮瓣、风筝皮瓣或联合使用两种局部皮瓣进行修复。设计及操作要点：尽量使皮瓣附加切口线与皮纹方向及美容单位的交界线相顺应；缺损面积较小且主要位于上睑内侧时可考虑使用单一眉间皮瓣修复；缺损位于鼻侧壁睑裂延长线上可选用切取上睑内侧菱形皮瓣修复；缺损位于下睑内侧时切取下睑皮下蒂或眼轮匝肌蒂风筝皮瓣修复；缺损较大且同时累及上下眼睑眼睑时需联合使用两种局部皮瓣进行修复。术后酌情放置引流，适当加压包扎。所有患者术后要求密切随访3年，如有复发及早手术，必要时联合ALA-光动力治疗。

2 结果

本组有1例术后皮瓣边缘表皮小面积坏死(图1)，考虑皮瓣较小，边缘较薄加上术中机械性损伤有关，术后10天基本愈合，无明显瘢痕，其余10例术后皮瓣全部成活，未发生内眦部及附近组织器官明显畸形。患者对修复后内眦区的外观满意。随访形态满意，功能良好，随访过程中未见肿瘤复发(图2、3)。

图1 a:皮损面积0.8 cm×1.2 cm ；b:术后第三天，皮瓣尖端局部坏死；c:术后第10天，皮瓣尖端坏死区域表皮部分生长

图2 a:皮损面积1.0 cm×1.4 cm;b:术后创面1.8 cm×2.5 cm；c：术后第3天，皮瓣色泽良好；d：术后1个月，内眦形态正常

图3 a:皮损面积0.7 cm×0.8 cm；b:术后第3天，皮瓣色泽好，内眦形态正常

3 讨论

内眦是皮肤肿瘤的好发部位，周围解剖结构复杂，较大的缺损常同时累及鼻侧壁、上睑或下睑 ，分属于眶部和鼻部等不同美容单位，内眦修复时可动用皮肤面积有限，缺损常难以直接闭合，且缝合后的张力可导致眼裂外形改变，内眦美容修复的需求较高，局部皮瓣是首选修复方法。

传统的皮片移植修复，常因皮片与周围皮肤外观及质地的差异，术后伴有色素沉着、皮片收缩等缺点，一般很少应用[1]。上睑皮肤松弛，弹性好，色泽接近内眦，是理想的供区。上睑带眼轮匝肌皮瓣血供稳定，切取后供区没有明显瘢痕，是修复内眦较小缺损的较好选择[2,3]。本组病例中我们采用单一上睑带眼轮匝肌皮瓣修复3例,联合下睑水平V-Y推进皮瓣修复6例，取得了良好的手术效果。

修复内眦另一理想供区是眉间，眉间皮瓣可以修复较大累及上下眼睑的缺损，其缺点是皮瓣较厚且皮纹与周围不一致，术后皮瓣臃肿，常成条带状“补丁”样外观[4,5]，本组病例中2例应用眉间皮瓣覆盖上睑及内眦大部分缺损，剩余缺损联合下睑带皮下蒂“风筝”皮瓣修复，效果满意，术后3个月，皮瓣平整，瘢痕不明显，达到较好美容效果。

总结内眦小面积缺损修复体会：①吸取金光等[6]经验，当创面位于内外眦连线以上为主时，选择单一上睑菱形皮瓣或眉间皮瓣修复，不能完全覆盖创面时，可联合下睑推进皮瓣修复。②眉间皮瓣皮肤较厚，容易致术后皮瓣臃肿，切取皮瓣时，应避免皮瓣过厚，分离皮瓣时可靠近真皮层进行，且边缘应稍薄。③眉间皮瓣供区拉拢缝合时，眉毛会向中间移位，应注意周围受力均衡，尽量使眼睑、眉等移位变形控制在可接受的范围。④眼睑“风筝”皮瓣分别在眼轮匝肌的浅层及深层进行分离，注意保护眼轮匝肌蒂的血运 。⑤老年患者皮肤松弛，较小缺损可选择上睑为供区的菱形皮瓣修复，皮瓣旋转角度可稍大，但注意避免皮瓣张力引起皮瓣血运。