陈朝阳，李方伟，洪伟晋，汪海滨*

1.广东医科大学，广东 湛江 524023；2.广东省第二人民医院整形美容科，广州 510317

上睑整形手术是最常见的面部整形手术之一。越来越多的学者意识到上睑脂肪的正确处理与能否获得良好的术后效果密切相关[1,2,3]，因此整形外科医师应熟知上睑脂肪的解剖结构。1962 年Uchida[4]第一次系统提出上睑脂肪从深到浅分为4 层：①、眶隔脂肪；②、眶隔膜前-眼轮匝肌后脂肪；③、睑板前-眼轮匝肌后脂肪；④、皮下-眼轮匝肌前脂肪，但未对各层脂肪的解剖特点和手术意义进行详细研究。随着相关研究的不断增加，不同学者在上睑脂肪的基础研究和临床研究间存在较多争议。本文通过检索上睑脂肪相关研究文献，对上睑各层脂肪的解剖结构和临床表现、手术意义进行归纳总结，为术中上睑脂肪的处理提供参考。

1 上睑脂肪解剖结构及临床表现

1.1 眶隔脂肪

眶隔脂肪是指位于眶隔膜后的脂肪。Castanares[5]通过尸体解剖发现上睑眶隔脂肪分为内侧和中央脂肪，中央脂肪向外侧延伸并包裹泪腺。但Ullmann 等[6]在上睑手术中发现眶隔内侧脂肪又可以分为两组小脂肪。而Persichetti 等[1]和Niechajev 等[7]在上睑手术中发现眶隔脂肪可以分为内、中、外3 组，其中外侧脂肪是中央脂肪向外侧延伸形成，大部分位于泪腺后方，并向前走行。而这些差异可能与眶隔内脂肪结构有关。但Hugo、Barker 等[8,9]向尸体标本上睑眶隔脂肪内单点注射染料后解剖，发现眶隔脂肪全部染色，进而提出眶隔脂肪为一组脂肪。综合以上研究结果，眶隔脂肪深部可能存在沟通，而远端可以分为两组或三组，因此在进行染色时会全染，而解剖时可以分为2 组或3 组。

眶隔脂肪不仅存在解剖结构差异，还存在组织学差异。Castanares[5]对手术患者上睑眶隔脂肪进行组织学对比分析，发现中央脂肪的小叶间纤维结缔组织、血管较少，整体比较松散，外观上呈亮黄色；而内侧脂肪的小叶间纤维结缔组织、血管较多，整体比较紧密，外观上呈暗黄或者白色。Sires 等[10]通过对手术患者上睑眶隔内侧、中央脂肪进行化学检测，发现内侧脂肪类胡萝卜素和视黄醇含量比较低，因此外观呈暗黄色或者白色；而中央脂肪含量丰富，因此外观呈亮黄色。

1.2 眶隔膜前、眼轮匝肌后脂肪

该层脂肪上部分为眼轮匝肌后脂肪（Retro-orbicularis oculus fat，ROOF）[11,12]，下部分为肌下脂肪纤维组织（Submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）[13,14]或眶隔膜前脂肪（Preseptal fat，PSF）[2]。ROOF 是指在眼轮匝肌后，眶隔膜上部分及眶缘骨膜前的脂肪[11,12]；而SMFAT[13,14]或PSF[2]是指在眼轮匝肌后，眶隔膜下部分前的脂肪。

May 等[11]在上睑手术中发现上睑外侧，眼轮匝肌后，眶隔膜上部分及眶缘骨膜前存在一团脂肪，并第一次将其命名为ROOF，未测量其长度及高度。但部分学者提出不同的解剖位置[12,15]。Hwang 等[15]通过在尸体解剖发现ROOF 不在上睑外侧缘，而是位于上睑中间区；ROOF 大部分位于眶上缘以上，小部分位于眶上缘以下几毫米；ROOF 水平长度为（34.4±15.1）mm，垂直高度为（10.9±3.7）mm。在ROOF 的体表标志上，侯文明等[12]通过尸体解剖发现ROOF 内侧界为经瞳孔垂线，外侧界为外眦向外约20 mm 的垂线，上界为经瞳孔垂直线和眉上缘交点向外2 mm、经外眦垂直线和眉上缘交点向上7 mm 处的两点弧形连线，下界为眉下缘下4 mm。

虽然ROOF 解剖结构有差异，但ROOF 与周围组织解剖关系的研究结果较为一致[16,17]。Blandford 等[16]通过尸体解剖发现ROOF 向上与额肌下脂肪连接，其平均高度约为9mm，长度约为27 mm，与Hwang 等[15]结果相符。Ahn 等[17]通过彩超、解剖、组织学的方法，发现ROOF 外侧在上颞线向外1 cm 处与颞部浅表肌腱筋膜层(Superficial musculoaponeurotic system,SMAS)下脂肪连接。

Zide、Ichinose、晏泽等[2,13,14]在尸体解剖以及上睑手术中发现眼轮匝肌后，眶隔膜下部分前存在着一层脂肪，即SMFAT或PSF。但目前SMFAT 或PSF 解剖研究不足，尚需后续学者继续研究探讨其结构特点。

1.3 睑板前、眼轮匝肌后脂肪

Jeong 等[18]在单睑的亚洲尸体解剖中发现眼轮匝肌后、睑板前存在较多脂肪，定义为睑板前脂肪。后续研究者进一步确定睑板前脂肪的具体解剖位置[3,19]。Shen 等[3]在上睑手术中发现睑板前脂肪位置偏向内侧，其最外侧距离泪腺（10.3±2.6）mm，其垂直范围为睑板上缘上方10 mm 到睑板中点，或者睑板上缘到下缘。但Byun 等[19]在尸体解剖和上睑手术中发现睑板前脂肪在内侧2/5，其外侧缘到瞳孔内侧缘距离为（0.94±0.22）mm，到内眦距离为（11.5± 1.1）mm，其垂直范围为睑板中点到下缘。这些差距可能与种族因素相关，如亚洲人眶隔位置低于高加索人[18]，而睑板前脂肪是否存在差异仍需要进一步分析。

1.4 皮下-眼轮匝肌前脂肪

皮下脂肪是指皮下-眼轮匝肌前的脂肪。Sun 等[20]在上睑手术中发现56 侧上睑含有皮下脂肪，其下缘距眉下缘平均约12.1 mm，覆盖上睑上半部分，向内侧和外侧扩展成拱形。

1.5 临床表现

一般情况下，上睑脂肪无明显临床表现，但上睑脂肪增多时表现为上睑臃肿，上睑臃肿的部位及程度与脂肪层次有关。当眶隔脂肪增多时，上睑以下半部分臃肿为主；而皮下脂肪增多时，上睑以上半部分臃肿为主[20]。当眶隔外侧脂肪增多时，上睑表现为外侧1/3 部分臃肿[1,7]。当ROOF 增多时，上睑表现为外侧臃肿[11]。当用手压迫眼球下极时，ROOF、PSF 或SMFAT 增多者上睑臃肿无明显加重，而眶隔脂肪整体增多者臃肿加重[2,21]。

2 上睑脂肪手术意义

2.1 眶隔脂肪

调整眶隔脂肪体积或位置可以改善上睑臃肿和上睑凹陷。Persichetti 等[1]发现，去除外侧眶隔脂肪可以减轻上睑外1/3 臃肿。Chen、Lee、Jeon 等[22～24]发现将眶隔中央脂肪转移至内侧脂肪区域可以改善上睑内侧凹陷，因带蒂脂肪含有丰富血运，术后脂肪存活率高，可以保持良好的术后效果。Lee等[25]将会阴部、颞部筋膜脂肪组织转移至眶隔脂肪内，可以改善上睑整体凹陷。

2.2 眶隔膜前、眼轮匝肌后脂肪

调整ROOF 体积可以改善上睑臃肿和上睑凹陷。May等[11]发现适当去除ROOF 可以改善患者上睑外侧臃肿。Ichinose、陈刚等[2,21]认为上睑严重臃肿者，仅手术切除ROOF难以改善上睑外观，还需切除PSF 或SMFAT。而增加ROOF体积可以明显改善上睑凹陷[26～29]。

2.3 睑板前、眼轮匝肌后脂肪

Byun 等[19]通过尸体解剖发现，睑板前脂肪是术中确定睑板位置的重要标志。而部分学者认为睑板前脂肪影响重建效果，如Shen 等[3]认为睑板前脂肪会导致缝线脱落，应在术中切除。王炜[30]提出为了让皮肤和睑板粘附牢固形成稳定的上睑皱褶，在重睑成形手术时应尽量去除睑板前脂肪。因此在上睑手术，尤其重睑手术中，为获得理想的重睑线，术中应适当去除睑板前脂肪。

2.4 皮下脂肪

皮下脂肪增多时，上睑以上半部分臃肿为主。当去除眶隔脂肪、ROOF 无效时，术中需适当去除皮下脂肪[20]。

3 小结和展望

上睑脂肪共有4 层，但每一层脂肪的解剖结构尚无统一结论，其体积或位置改变均可导致上睑外观改变，整形科医生应充分评估上睑脂肪情况，术中适当调整脂肪体积或位置以改善上睑外观。已知亚洲人和高加索人种的上睑结构存在差异，如眶隔脂肪、睑板前脂肪，但我国上睑脂肪相关研究不足，要进一步增加相关数据，以便发现更多的差异，更好地满足我国整形外科的发展需求。