张志昊 杨俐丽 沈勤

老年性睑内翻是由眼睑组织的退行性改变所导致，故又名退行性睑内翻。由于下睑组织结构相对薄弱，而上睑的提上睑肌腱膜和Müller 肌要比下睑缩肌强大有力,所以睑内翻主要发生于下睑[1]，为老年人的多发性眼病。下睑睫毛随睑缘向内翻卷，卷入结膜囊，接触眼球表面而出现刺激症状。因睫毛长时间摩擦角结膜，重者可导致角膜溃疡或混浊而影响视力。目前的手术方式虽多，也均可获得一定的临床疗效，但术后复发问题给医生和患者带来不少困扰[2]。根据该病的发病机制，作者采用改良式眼轮匝肌折叠术治疗老年性下睑内翻，取得了较好疗效，所有病例均无并发症发生。报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2016年6月我院眼科确诊为老年性下睑内翻患者50例(56只眼)，其中男性23例(25只眼)，女性27例(31只眼)，年龄58～83 岁，平均年龄68岁。50例(56只眼)术前都经过半年以上观察，未能自行缓解。所有病例均存在不同程度的下眼睑皮肤松弛，其中3 只眼为复发病例。手术均由同一术者完成，施行下眼睑内翻矫正术，术后随访6 ～ 48个月。

二、手术方法

1.术前切口线设计：取平卧位，嘱患者眼睛向上看，自下泪小点颞侧，下眼睑距离睑缘2～3 mm处，用美蓝划与下睑缘平行的线，至外眦处转向外下方，延伸且隐藏于下眼睑皮肤的自然皱褶之中。

2.麻醉：结膜囊内滴0.2%丙美卡因(爱尔凯因)表面麻醉，2%利多卡因混合适量0.1%肾上腺素在下眼睑切口线下作皮下浸润麻醉。

3.手术步骤：下睑结膜囊内垫入Jaeger眼睑垫板以保护眼球，沿着标记线切开下睑皮肤、皮下组织、眼轮匝肌。沿轮匝肌平面向下分离皮下组织，以充分暴露眼轮匝肌。在肌层切口下充分分离出睑板前一条宽约6～8 mm的眼轮匝肌，以5-0可吸收线在下睑中、外1/3交界处折叠松弛的眼轮匝肌，以下睑内翻完全矫正、而不出现外翻为准。再将折叠后的眼轮匝肌平铺，与颞侧的眼轮匝肌相贴，以5-0可吸收线缝合，并将折叠好的轮匝肌下缘与其下的眶隔前组织缝合1～2针，以起稳固的作用。嘱患者双眼向上看，依照皮肤松弛的程度，适量去除松弛皮肤。以5-0丝线缝合，关闭皮肤切口。术后加压包扎24 h,隔日换药，术后7 d拆线。

结 果

本研究中，下睑内翻得到矫正的判定标准为：(1)下睑缘贴服良好，无明显睑球分离；(2)闭眼后睁眼，睑缘复位正常，不向内翻卷[3]。据此标准，本组病例50例(56只眼)全部一次矫正成功，术后睑缘无内卷状态，下睑位置恢复正常。经过6 ～ 48个月的随访观察，未见下睑外翻、成角畸形等并发症的出现以及复发。

讨 论

老年性下睑内翻是一种常见的眼睑异位性疾病，下睑的正常位置由水平张力与垂直向下的两种力量来维持，但当这两种力量失去平衡，可表现出眼睑的位置异常[4]。发病机制常见于以下几种因素[1，5]：(1)眼睑水平向张力的减弱：随着年龄的增加，皮肤、内外眦韧带逐渐松弛，导致眼睑水平张力的减弱，眼睑维持正常位置的稳定性减弱。(2)眼睑垂直向张力的降低：眶隔组织的松弛、下睑缩肌腱膜的断裂或松弛变薄，使得下睑垂直向下的力量下降，眼睑的正常支撑力减弱。(3)眼轮匝肌的重叠：闭眼时下睑的眶隔前轮匝肌向上移动，与睑板前轮匝肌产生重叠，使下睑缘产生向内卷的力量。(4)眼球内陷及眶脂萎缩：眼球后缺乏组织支撑，导致下睑与眼球贴合不再紧密。以上退行性变化，一种或多种因素作用的结果，都会导致睑缘向内翻卷，引起一系列的病理表现[6]。因此，老年性睑内翻的手术原则主要是增强眼睑前层组织的张力，且维持睑缘与眼球紧贴而不出现外翻。

根据老年性下睑内翻的发病机制，对下睑眼轮匝肌采用正确的折叠方式，可以获得理想的矫正效果。术中我们充分分离出睑板前一条宽约6～8 mm的眼轮匝肌，依据下睑松弛的程度，采用不同的折叠量。于下睑中、外1/3交界处，以5-0可吸收线行褥式缝合折叠。为促使下睑缘向外翻转，眼轮匝肌条须固定在睑板的中下1/3交界处，受力点维持于下睑板下缘，才能有足够的力量促使睑缘向外翻转。折叠后立刻观察下睑有无内外翻，睑缘是否在正常位置，有无成角畸形等。此时缝线可作适当调整，直至下睑内翻完全矫正、而不出现外翻为止[7]。再将折叠后的眼轮匝肌平铺，与颞侧的眼轮匝肌相贴缝合，并将折叠好的轮匝肌下缘与其下的眶隔前组织缝合1～2针，以起稳固的作用。

老年性下睑内翻的致病因素较多且并存，仅从单一解剖因素矫正，睑内翻难免会复发[8]。为此矫正手术的方案主要针对提高下睑水平张力、复位下睑缩肌、解除眼轮匝肌重叠三方面进行。Park等[9]认为下睑缩肌腱膜断裂是造成老年性下睑内翻的主要因素，因此需手术将其复位； Leibovitch[10]却认为下睑缩肌的复位并不是必须的；而Danks和Rose[11]认为，眼睑水平松弛未得到良好矫正是导致眼睑外翻和复发的重要原因。下睑内翻的手术方法虽多，但理想的方案应为：解除三方面的致病因素、操作简单、耗时短[12]。

在本手术过程中，我们充分分离出睑板前一条宽约6～8 mm的眼轮匝肌，依据下睑松弛的程度，对下睑内翻的不同病例采用不同的眼轮匝肌折叠量，以维持较为合适的下睑水平张力；同时将眼轮匝肌条固定于下睑板的中下1/3交界处，受力点维持于下睑板下缘，因而有足够的力量促使下睑缘向外翻转，且阻止眶隔前轮匝肌向上骑跨，解除了眼轮匝肌的重叠现象；并同时在眶隔组织及下睑缩肌前起到加固作用。

经过本文50例患者的观察，总结几点体会：(1)所有病例均采用皮肤切口靠近睑缘下2～3 mm，且切口方向与眼睑自然皮纹的走向一致，这样可使瘢痕隐蔽在自然皮纹之中，因此术后基本看不出手术痕迹。(2)本手术解剖标志明显，易于掌握。术中不打开眶隔，不需要分离下睑缩肌，避免由此可能引发的并发症。(3)因为手术解决了下睑水平松弛和眼轮匝肌重叠这两大致病因素，虽然没有复位下睑缩肌，一定程度上加强了眶隔以及下睑缩肌的力量，稳固下睑位置，避免复发。相比较于传统的眼轮匝肌缩短术，术后治愈率更高。

总之，应用改良式眼轮匝肌折叠术治疗老年性下睑内翻，可以达到良好的治疗效果，兼顾美容的作用。且操作简便、效果可靠长久，值得临床推广。