韩毓梅 胡东艳 李 明 王 强 申 晨 辛崇美

获得性反应性穿通性胶原病(acquired reactive perforating collagenosis，ARPC)是一种变性胶原经表皮排出的穿通性疾病。表现为黄豆大红色丘疹，中央凹陷，内见角质栓，伴有剧烈瘙痒。临床上可与湿疹、结节性痒疹等疾病混淆。本文旨在加强临床医生对本病的认识，早期诊断、早期干预，避免病情加重，提高患者生活质量。现汇总本科经临床及病理确诊的17例ARPC病例进行分析讨论。

1 资料与方法

17例ARPC患者为2016年1月至2018年7月来我院就诊，4例住院病人分别来自心内科、肾内科、皮肤科，其余来自我科门诊。其中男8例，女9例，年龄19～81岁，平均(51.06±16.82)岁。病程1周～5年，平均(9.54±0.56)个月。所有患者皆记录皮损形态、伴发疾病、家族史等资料，查血常规、肝肾功能、糖代谢、血脂、自身抗体、电解质、离子浓度，并予病理活检、HE、Masson、胶原蛋白染色明确诊断。治疗1个月后随访疗效。见表1。

2 结果

2.1 临床表现 皮疹可分布全身，躯干(14例，82.35%)、双下肢(13例，76.47%)是好发部位，头部未见皮疹。10例(58.82%)患者累及2个部位以上。一般对称发生，2例见于单侧(11.76%)。初为针尖大小淡红色丘疹、斑丘疹，可有明显瘙痒，后逐渐增大，中央凹陷，呈脐凹状或杯状，内含黄色、褐色角栓物质，质硬，不易抠除，周围绕以红晕。呈对称性散在分布(图1a、1b)，部分患者(8例，47.06%)因剧烈搔抓见同形反应(图1c)。本病未经治疗可自愈，愈后遗留色素沉着或瘢痕，也可反复发作。搔抓剧烈可进一步破溃感染，表面见糜烂、渗液、溃疡。

表1 17例获得性反应性穿通性胶原病患者临床资料

图1 获得性反应性穿通性胶原病患者下肢皮损 1a：双下肢散在分布大小不等暗红色丘疹、结节 ；1b：暗红色丘疹中心可见脐凹，内含黄色角栓 ；1c：见明显同形反应图2 获得性反应性穿通性胶原病皮损组织病理学检查 2a：表皮杯状凹陷，内含大量破碎角质、角化不全角质形成细胞碎片、中性粒细胞及嗜碱性胶原纤维(HE，×40)；2b：嗜碱性、卷曲、断裂的胶原纤维垂直穿出表皮(HE，×100)；2c：蓝染的胶原纤维穿出表皮(Masson，×40)；2d：胶原纤维破碎、断裂、变性(Masson，×100)

我科临床误诊率35.29%(6例)，最常误诊为湿疹(4例，23.53%)或结节性痒疹、丘疹性坏死性结核疹、淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。见表1。

大部分患者(12例，70.59%)伴随其他系统疾病，常见糖尿病(8例，47.06%)、高血压(7例，41.18%)、慢性肾衰(5例，29.41%)(表1)。糖尿病病程在2～20年，平均10年，肾衰病史1～5年。或伴恶性肿瘤(5例，29.41%)、肝脏疾病(3例，17.65%)、高脂血症(2例，11.76%)、心脏疾病。也有29.41%患者(5例)无基础疾病。实验室检查自身抗体皆阴性，基础疾病的相关化验指标有异常，如血糖、糖化血红蛋白、胆红素、肝酶、血脂、肌酐、尿素、血磷。合并感染时血常规可有白细胞、中性粒细胞升高。

2.2 病理特征 皮损病理检查HE染色可见杯状或盘状下陷的表皮，内含大量破碎角质、角化不全角质形成细胞碎片、中性粒细胞及嗜碱性胶原纤维，可见断裂、卷曲的胶原纤维束垂直表皮穿出；真皮浅层见大量中性粒、少量淋巴细胞浸润(图2a、2b)。Masson染色可见蓝染破碎、断裂、变性的胶原纤维穿出表皮(图2c、2d)。

2.3 治疗与随访 积极控制基础疾病，皮疹治疗以口服止痒药物与外用乳膏为主，合并感染加用系统或局部抗生素。口服常应用抗组胺药物，效果不佳时可予雷公藤或沙利度胺，辅以活血、凉血中药。糖皮质激素乳膏有一定的止痒效果，角栓明显时加用维A酸乳膏。其中8例(47.06%)患者自觉瘙痒缓解，皮疹好转，4例(23.53%)患者病情无明显变化，另外4例(23.53%)有明显新发皮疹。1例在确诊ARPC后1周因心力衰竭死亡。

3 讨论

反应性穿通性胶原病根据病因可分为遗传性和获得性两类，遗传性多见于婴幼儿，获得性则见于成人，常合并其他系统疾病，如糖尿病、慢性肾衰等。Faver[1]于1994年提出本病诊断标准：发病年龄在18岁之后，皮疹为中央见角化过度或杯状凹陷的丘疹，病理示嗜碱性胶原纤维束经表皮排除。

根据以上病例分析，ARPC常见于50岁左右中年人群，无明显性别差异，平均病程9个月余。典型皮损为中央角栓的红色丘疹，一般对称发生，躯干、双下肢是好发部位，头面部少见。多数患者有剧烈瘙痒感，常见同形反应，少数无自觉症状。

本病容易误诊，既往文献误诊率可达47%～77%[2,3]。最常误诊为湿疹,其次结节性痒疹，或是丘疹性坏死性结核疹、急性痘疮样苔藓样糠疹、淋巴瘤样丘疹病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎等[3,4]。鉴别要点：1.湿疹，皮疹多形，急性期见丘疹、丘疱疹、水疱，搔抓渗液；慢性期皮疹表面苔藓化。2.结节性痒疹，黄豆至花生米大丘疹、结节，触之坚实感，如搔抓表面可有痂皮，痂皮干燥后较易抠除；组织病理示表皮棘层增厚为主，无变性胶原穿出。3.急性痘疮样苔藓样糠疹，起病急，好发于青少年，皮疹为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、坏死、结痂等多形损害，表面鳞屑，自觉症状不明显。疾病有自限性，愈后留下痘疮样瘢痕。4.丘疹性坏死性结核疹，四肢对称分布散在丘疹，以伸侧为主，顶端可有脓疱，周围红晕，脓疱干涸后形成黏着性褐色厚痂，去除痂皮，中心见凹陷性坏死、溃疡、瘢痕。病理可见血管炎表现及多核巨细胞。查T-spot可能阳性。5.淋巴瘤样丘疹病，表现为慢性、复发性红棕色丘疹、结节，中央出血、坏死、结痂，可自行消退愈合，遗留色素沉着斑或萎缩性瘢痕。病理见异型淋巴细胞浸润。6.嗜酸性粒细胞增多性皮炎，表现为泛发的丘疹、结节，水肿性、浸润性红斑，瘙痒剧烈。可伴全身症状如发热、疲倦、体重下降、水肿、关节肿痛、肌肉疼痛。外周血嗜酸粒细胞增高达1.5×109/L。7.恶性萎缩性丘疹病，初为半球形丘疹，后变平、坏死，中心出现脐凹，有特征性瓷白色萎缩，周边留有线状边缘。伴有胃肠道、中枢神经系统损害。组织病理可见特征性的细小动脉闭塞、神经及皮肤附属器炎性细胞浸润。

本病病因、发病机制至今尚未阐明。糖尿病、高血压、慢性肾衰等基础疾病可能与本病有关。本研究中70%患者伴系统疾病，近半数患糖尿病，其次高血压、肾脏疾病，或肝脏疾病、高脂血症、恶性肿瘤等。既往文献报道伴发系统疾病的比例高，达75%～100%，伴发糖尿病者约在30%～80%、高血压40%～73%、慢性肾衰12%～53%、肝脏疾患12%～20%、高脂血症7%[2-4]。部分患者ARPC起病常在伴发疾病加重恶化后[5]。

研究发现ARPC杯状皮损周围TGF-β3(transforming growth factor-3)、matrix metalloproteinase-1(MMP-1)、tissue inhibitor of metalloproteinase-1(TIMP-1)表达升高，这些细胞因子在创面修复中具有重要作用，可延缓表皮再生和调节表皮重塑，改变细胞外基质蛋白的代谢[6]。目前认为最初可能与搔抓造成皮肤表面微小创伤有关，进而引起真皮乳头胶原纤维坏死；另外，糖尿病血管病变和缺氧引起的小血管供血不足可加重胶原坏死、变性，坏死的胶原经由表皮排出，同形反应可以支持此假说[7]。

治疗原则首先是止痒，积极控制系统疾病。本病反复发作，瘙痒明显，搔抓可加重病情。轻症患者可口服抗组胺药，局部外用润肤剂，角质剥脱剂，如5%水杨酸乳膏、10%～15%尿素乳膏，糖皮质激素制剂。顽固皮损可外用0.1%维A酸类乳膏，或皮损内注射糖皮质激素。病情较重者，可口服小剂量糖皮质激素、阿维A、沙利度胺、雷公藤等。皮损泛发者可用PUVA、308 nm激光、窄波中波紫外线(NBUVB)照射有一定的疗效[8-10]。除此之外，有病例报导别嘌呤醇对本病有治疗效果，具体机制未明。别嘌呤醇可以抑制黄嘌呤氧化酶生成氧自由基，氧自由基可破坏胶原纤维，引起胶原交联[11]。糖尿病、高脂血症、慢性肾衰的患者需合理控制血糖、血脂、肌酐，有助于本病的治疗。个案报道患者血糖调节稳定ARPC好转；控制不佳，病情加重[4]，但目前缺乏大样本的相关研究。

本文共汇总17例ARPC病例，归纳疾病特点，有助于对本病进一步认识，达到早期诊断，治疗。ARPC临床上易与其他疾病混淆，应注意鉴别诊断，询问患者伴随系统疾病，如糖尿病、慢性肾衰、高血压、高脂血症等。如这些疾病的患者躯干、双下肢出现瘙痒性黄豆大红色丘疹，中央见角栓，不排除ARPC可能，可予皮肤活检明确诊断。治疗上以止痒为主，并控制基础疾病病情。