齐英斌 李丽 马爽 胡轶虹

摘要 目的：通过对运动神经元病诊断的要点探讨，提高临床医生对该病的认识，降低误诊率。方法：收治被误诊为糖尿病性肌姜缩的1例运动神经元病病例，分析运动神经元病和糖尿病性肌萎缩的临床表现、神经电生理肌电图特征及磁共振影像学诊断要点。结果：运动神经元病可分为散发性和遗传性两种类型，散发性形式多见。男性多于女性。临床主要为不可逆转的进行性肌肉无力、萎缩和锥体束征。而糖尿病性肌萎缩通常以神经根病变为主。区别要点是患有糖尿病史，伴根痛，上肢受累少，下肢受累多，无锥体束征，肌电图（EMG）多仅限L₂、L₃及附近节段的脊旁肌电生理呈现失神经支配改变。MND确诊患者在延髓区、颈区、胸区和腰髌区可出现神经源性异常肌电改变。结论：神经肌电图检查在MND的临床诊断及鉴别诊断、病情动态观察中起着重要的作用，也是避免误诊的重要鉴别要点。目前认为其对确诊运动神经元病具有重要价值。

关键词 运动神经元病;糖尿病性肌姜缩;误诊

运动神经元病（MND）是一组同时累及上、下运动神经元或分别受累为主要表现的神经系统变性疾病，目前医疗尚无特效治疗方法，其中以肌萎缩侧索硬化症（ALS）在临床中最多见，而且目前有关MND的电生理研究主要方面是关于ALS。其他3型包括进行性肌萎缩（PMA）、原发性侧索硬化（PLS）和进行性延髓性麻痹。在临床上，我们仍有许多疾病需要和MND进行鉴别诊断，如肯尼迪病（KD）、脊髓性肌萎缩（SMA）、脊髓灰质炎后综合征和脊髓灰质炎、多灶性运动神经病（MMN）、平山病（HD）等[1-3]。在我们的日常工作中，临床神经电生理对于这类疾病的早期诊断和鉴别诊断具有重要价值，通过电生理的检查，可以发现许多临床病变，特别在疾病早期诊断中，是其他检查手段不能取而代之的。临床上常用于ALS诊断的电生理手段主要包括的项目有神经传导测定（NCS）、常规肌电图（EMG）以及运动诱发电位（MEP）。临床医生通过对EMG的异常进行准确判读，可以从另一个方面证实下运动神经元损害，故此检查在ALS的诊断或早期诊断中发挥着不可缺少的作用，而我们常用的感觉神经传导（SCV）速度测定的目的是为了排除可能引起周围神经卡压等疾病的诊断，通过运动神经传导（MCV）速度测定主要是为了鉴别某些脱髓鞘性周围神经病，如果考虑上运动神经元功能损害引起周围神经病变，可通过MEP协助判断，但临床实际应用较少。我们通常所说糖尿病性肌萎缩以糖尿病性腰段神经根病变为主，可能为滋养血管缺血所致。而且多见于老年人，体重减轻、血糖变化时易发生[4]。糖尿病性肌萎缩以运动症状为主，患者自身客观感觉障碍并不明显，与运动神经元病的肌萎缩侧索硬化和脊肌萎缩症早期非常相似，经数月甚至数年后症状好转，故在这类疾病发病的早期，临床诊断极易出现误诊。本文通过该病例报道旨在提高临床医生对运动神经元病的认识，故我们将1例误诊为糖尿病性肌萎缩的运动神经元病病例，总结分析报告如下。

资料与方法

患者，男，68岁，已婚。因双下肢无力7个月于2016年2月入院。7个月前无明显诱因出现双下肢无力，左侧明显，行走费力，逐渐加重，伴左小腿肌肉萎缩。就诊于当地医院，行腰椎磁共振及肌电图检查，诊断為“糖尿病性肌萎缩、腰椎间盘突出症、椎管狭窄”，给予改善循环、营养神经治疗（具体药物名称及剂量不详）后，上述症状无明显改善，为进一步系统诊治前来我院，经门诊检查后，以“双下肢无力原因待查”收治入院。既往史：糖尿病史5年。冠心病史5个月。近1个月血压升高。个人史：吸烟史30年，每天吸烟30支，已戒烟5年;饮酒史40余年，日饮白酒约100g。入院后查体：意识清，颅神经无异常，双上肢肌力V级。双手骨间肌、大小鱼际肌及前臂肌肉群无萎缩，双上肢可见肌肉束颤。双手平举可见细微震颤，右侧明显。共济完成可，深浅感觉正常。双上肢腱反射阳性、下肢膝腱反射亢进，双侧股四头肌肌力4级弱。胫前肌肌力左2级，右5级。踇趾背伸肌力左1级，右4级，皮肤无明显感觉减退。病理征未引出。辅助检查：肌电图（外院）显示双下肢周围神经损害（脱髓鞘及轴索损害，左侧明显）。总胆固醇5.38mmol/L、葡萄糖8.26mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。尿常规分析：糖（++）、蛋白（++）。下肢动脉彩超：双侧下肢股动脉、胭动脉及足背动脉内径正常范围，内中膜增厚不光滑，最厚处左侧1.1mm，右侧1.3mm，动脉内可见低回声斑块，位于右侧股动脉后壁，大小7.6mm×2.2mm，斑块形态不规则，表面不光滑。超声提示双下肢动脉硬化，右侧股总动脉斑块形成。颈部动脉彩超：颈部动脉硬化。腰椎MRI：腰椎椎体曲度正常，椎体骨质可见增生，椎体信号不均匀，椎体各间隙不窄。L_2～3、L_3～4、L_4～5、L₅～S₁椎体后缘见突出的间盘信号，硬膜囊受压，L_2～3、L_3～4、L_4～5间盘对应水平椎管前后径变窄，所见硬膜囊内未见异常信号影。关节外科会诊后结合腰椎核磁结果，暂不考虑腰椎间盘突出、椎管狭窄致神经病变。当时考虑患者血糖控制欠佳，可导致周围神经损害进行性加重，建议转科行胰岛素泵治疗。治疗后近1个月，病情有所进展，无力加重并出现束颤。再次行神经肌电图检查提示广泛神经源性损害，考虑MND（活动期）。

方法：通过中国知网数据库查询，以糖尿病肌萎缩为

关键词 ，搜索自1987年起至目前国内核心期刊相关报道的患者资料，对糖尿病性肌萎缩与运动神经元病的临床表现、神经电生理肌电图特征及磁共振影像学改变，结合患者的临床资料，进行总结分析。结果

目前文献中自1987始，国内期刊公开报道的糖尿病性肌萎缩患者65例，且多数为散在报道，其中王亚敏等报道58例[5]，男37例，女21例;年龄24～70岁，平均52.9岁;病程2.7～16年，平均8.2年;下肢肌电图胫总神经传导速度24.8～36.9m/s，平均30.2m/s。对照组38例，男25例，女13例;年龄25.1～68.2岁，平均52.7岁：病程2.6～15.5年，平均8.22年;下肢肌电图胫总神经传导速度25.1～37.2m/s，平均31.8m/s。该病的诊断标平望剑：Q滤者出现显著近端肌肉萎缩，如三角肌、肱三头肌等;②萎缩的近端肌肉呈无力改变，无肌肉疼痛及束颤;③血糖大多控制不佳;④排除临床上诊断的其他疾病所致继发性表现。

讨论

根据修订的El Escorial标准[7，8]，MND中ALS的诊断有以下5个级别：①确诊ALS病例：患者神经电生理表现为颅、颈、胸、腰段4个区域中，出现≥3个节段，同时有上运动神经元及下运动神经元受累;②拟诊断ALS病例：出现2个区域或节段既有上运动神经元也有下运动神经原受累;③实验室检查支持拟诊ALS病例：发现1个或以上区域有上运动神经元受累，伴有神经电生理;2个肢体出现下运动神经原受累的证据表现;④可能ALS病例：检查发现1个区域同时有上运动神经元和下运动神经原受累改变;⑤可疑ALS病例：有≥I个区域或节段出现上运动神经元或下运动神经原受累改变。根据修订后的这一标准，典型的临床表现结合辅助检查，ALS诊断并不困难。可是如果用于临床工作，这一标准显得过于严格，因为出现确诊的病例，大多发展为晚期且预后亦不佳。而且在ALS患者发病的早期，临床上可以表现多种多样，如有的病例仅仅表现为单纯的下运动神经元或上运动神经元受累，也可以单纯的表现为颅段神经受累症状，故当病情逐渐进展，出现符合ALS确诊的标准改变时，往往延误了病情最佳的治疗时机。在2006年，日本淡路岛（Awaji）会议提出在临床出现可疑ALS时，辅助检查肌电图束颤电位，具有与纤颤电位和正尖波等自发电位相同的诊断意义的波形图，尤其在有主动收缩的肢体肌肉和颅神经支配肌肉表现[9]。在临床多项研究中显示新的诊断标准灵敏性突出，且特异性亦不受影响，为临床诊断提供了新的诊断思路[10-13]。Okita等在一项纵向评估中指出，目前新的诊断标准可以将ALS诊断确诊时间提前6个月，而且假阳性率病例数并不增加。Krarup通过研究了220例（966块肌肉）临床明确诊断为ALS的患者[14]，发现将近有25%的患者临床上仅仅表现为一个节段受累，临床上如果按照Awaji标准对目前疑似病例进行肌电图检查，患者中93%的病例受累节段数目有所增加，即不同区域的肌群是广泛受累的或者有潜在的病变。

临床上糖尿病性肌萎缩改变多见于糖尿病患者病变晚期，预后不佳，少数可表现为急性起病，一旦糖尿病经合理控制恢复正常水平，病情可随即好转[15]。糖尿病肌萎缩的临床表现具有以下特点[16]：肌无力、肌萎缩，个别可出现肌肉痛;受累的常以肢带肌、大腿部肌肉为主，也可见于肩胛带骨盆带肌、四肢近端肌群、大小鱼际、腹肌等;肌电图呈失神经改变。肌肉活检提示肌纤维萎缩，脑脊液化验表现蛋白质升高。在糖尿病治疗无效或恶化的情况下出现上述情况。同时有客观感觉障碍，腱反射减低或丧失，尤其是下肢突出，神经病变呈现长度依赖性改变，深感觉障碍明显。

总之，随着对运动神经元病（MND）及糖尿病性肌萎缩（DA）认识加深，临床面对病情进展的肌萎缩表现需提高警惕，仔細询问病史，患者有无“肉跳”和“肌束颤动”自发性电位活动等特征，结合神经电生理表现改变，磁共振影像排除，可大大提高该病早期诊断正确率，由此可见，临床上糖尿病性肌萎缩早期易与MND混淆。由于MND无有效治疗手段，所以其诊断、特别是早期诊断应特别慎重，熟悉MND疾病的临床表现，并进行相关的生化、EMG、MRI等辅助检查，将帮助我们降低误诊率，提高诊断的准确性。

参考文献

[1]Meininger V.What new 144 years after Char-cotArchltal Biol[J].Folia Neuropathol，2011，149：29-37.

[2]Naganska E，Matyja E.Amyotrophic lateralsclerosis-looking for pathogenesis and effec-tive therapy[J].Folia Neuropathol，2011，49：1-13.

[3]中华医学会神经病学分会.中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45（7）：531-533.

[4]卢家红.易与运动神经元病混淆的疾病[J].中国实用内科杂志，2009，11（29）：105-106.

[5]王亚敏，曾宏翔.降糖1号配合西药治疗糖尿病肌萎缩58例[J].陕西中医，2006，9（27）：1528-1529.

[6]Papanas N，Maltezos E.The diabetic hand：a forgotten complication[J].J Diabetes Com-plications，2010，24（3）：154-162.

[7]Brooks BR，Miller RG，Swash M，et al.El Es-corial revisited：revised criteria for the diag-nosis of amyotrophic lateralsclerosis[J].Amy-otroph Lateral Scler Other Motor NeuronDisord，2000，1：293-299.

[8]杨娟，张成，任惠.肌萎缩侧索硬化症患者脑脊液及血液中的生物学标记研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2009，36（5）：433-436.

[9]De Carvalho M.Electrodiagnosticcriteria fordiagnosis of ALS[J].Clin Neurophysiol，2008，119（3）：497-503.

[10]Boekestein WA，Kleine BU，Hageman G，et al.Sensitivityand specificity of the‘Awajielectrodiagnostic criteria for amyotrophiclateral sclerosis：retrospective comparison ofthe Awaji and revised El Escorial criteria forALS[J].Amyotroph Lateral Seler，2010，11（6）：497-501.

[11]Douglass CP，Kandler RH，Shaw PJ，et al.Anevaluation of neurophysiological criteriaused in the diagnosis of motor neuron disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（6）：646-649.

[12]Okita T，Nodera H，Shibuta Y，et al.Can AwajiALS criteria provide earlier diagnosis thanthe revised El Escorial criteria[J].Neurol Sci，2011，302（12）：29-32.

[13]Schrooten M，Smetcoren C，Robberecht W，etal.Benefit of the Awaji diagnostic algorithmfor amyotrophic lateral sclerosis：a prospec-tive study[J].Ann Neurol，2011，70（1）：79-83.

[14]Krarup C.Lower motor neuron involvementexamined by quantitative electromyographyin amyotrophic lateral sclerosis[J].ClinNeu-rophysio1，2011，122（2）：414-422.

[15]刘水冰.什么是糖尿病肌萎缩？如何处理？[J].实用糖尿病杂志，2005，1（6）：63.

[16]Chan YC，Lo YL，Chan ESY.Immunotherapyfor diabetic amyotrophy[J].Cochrane Data-base Syst Rev，2012，（6）：6521.