张文杰，谭云波

（大理大学临床医学院，云南大理 671000）

［关键字］胰十二指肠切除术；并发症；胰瘘；胰肠吻合术

胰腺癌因其恶性程度高、较难早期发现、治疗反应率低、易转移，是预后较差的恶性肿瘤之一〔1〕。目前，治疗早期胰腺癌的标准手术方式是胰十二指肠切除术（pancreatico duodenectomy，PD）〔2-3〕，然而其涉及脏器众多、手术时间较长，术后并发症居高不下〔4-5〕。随着几代外科医生的不断努力，PD术后并发症发生率有所下降，但术后胰瘘仍时有发生，严重影响着患者愈后。本文收集大理大学第一附属医院在2000年1月至2017年12月完成的PD患者临床资料进行回顾性分析，比较胰十二指肠切除术中行胰肠吻合口内引流与外引流对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2017年12月共收集73例患者临床资料。男性38例，女性33例；年龄24～89岁，平均年龄（60.94±2.30）岁。其中胰肠吻合口采用内引流37例，采用外引流36例。按照胰十二指肠切除术中胰肠吻合口引流方式将患者分为胰肠吻合口内引流组（以下简称内引流组）和胰肠吻合口外引流组（以下简称外引流组）。两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取右上腹倒L型切口入腹行PD，消化道重建采用Child方法，胰肠吻合采用胰管空肠端侧黏膜吻合的方式，吻合口放置支撑管。手术最后检查胰腺断端，若有出血点用缝扎及电凝止血。内引流组患者：在进行胰管空肠吻合时，在主胰管侧置入硅胶管，用5-0 Prolene缝线将硅胶支撑管固定，随后将硅胶管另一端置入空肠。最后将胰腺断端实质和空肠浆肌层连续缝合。外引流组患者：硅胶支撑管于胰肠吻合口远端约10 cm处穿出肠管引出体外并接负压吸引袋。

1.2.2 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及术后胰瘘发生率及胃潴留、腹腔感染、胰瘘和腹腔出血发生率。胰瘘的定义及分级采用国际胰瘘研究组〔6〕（the International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）标准。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验，并以（）表示。VAS评分（视觉模拟评分法）采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

表1 内引流组与外引流组一般临床资料对比［n（%）］

2 结果

2.1 术中相关指标比较 内引流组术后住院时间较短，差异具有统计学意义（t=-2.090，P＜0.05）。见表2。

表2 内引流组与外引流组手术相关指标比较（）

表2 内引流组与外引流组手术相关指标比较（）

手术时间∕min术中出血量∕mL术后住院时间∕d 405.64±146.09 453.75±183.48 13.63±2.30 414.00±89.97 445.63±135.65 16.21±5.60 -0.182 0.142-2.090 0.857 0.888 0.045

2.2 术后胰瘘的比较 对两组患者研究表明，内引流组与外引流组患者术后胰瘘的发生率差异无统计学意义（t=0.001，P=0.981＞0.05）。见表3。

表3 内引流组与外引流组术后胰瘘的发生率比较

2.3 术后其他并发症的比较 术后两组患者的腹腔出血、腹腔感染发生率差异无统计学意义（χ2=0.001，0.000，P＞0.05）；内引流组胃潴留发生率小于外引流组，差异具有统计学意义（t=-4.691，P＜0.05）。见表4。

表4 内引流组与外引流组术后其他并发症比较［n（%）］

2.4 围术期死亡率 内引流组患者围术期发生1例A级胰瘘和1例腹腔内出血，通过积极应用生长抑素及类似物、营养支持等对症处理均好转出院，未出现死亡病例。外引流组患者围术期发生1例A级胰瘘、1例B级胰瘘和2例腹腔内出血，通过负压引流管通畅引流、应用生长抑素、滴注白蛋白治疗均好转出院；6例患者发生胃潴留，通过留置鼻胃管、肠外营养、每日督促咀嚼口香糖等对症处理胃肠道功能均逐渐恢复；1例患者出现腹腔内感染，经负压引流管冲洗腹腔及滴注抗生素治疗后好转出院，未出现死亡病例。

3 讨论

尽管众多学者针对胰瘘不断完善并改进手术方式，胰瘘仍是PD术后最为严重的并发症之一，发生率高达5%～25%〔7-8〕。单因素分析显示，胰管引流方式是影响PD术后胰瘘发生的相关因素〔9〕。目前，大多数研究认为胰管内留置引流管较未留置引流管能降低术后并发症的发生率〔10-12〕。最近也有文献报道，在高危患者内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中主动进行胰管引流，在术后高淀粉酶血症、术后24 h血淀粉酶水平、24 h腹痛评分及腹痛完全缓解方面具有明显优势〔13〕。然而胰肠吻合口内引流和外引流与术后并发症的发生率并没有大量可靠的循证研究予以证实。

张斌等〔14〕通过研究认为：胰管置管胰液外引流能够减轻激活的胰液对吻合口的侵蚀，并减少胰液积聚所造成的吻合口张力增大，从而有利于吻合口愈合，降低胰瘘发生率。Yang等〔15〕认为，具有外引流的胰肠空肠吻合术患者的胰瘘发病率明显较低。Sriussadaporn等〔16〕通过研究也认为，胰肠吻合口外引流的术后整体并发症发生率比无支撑管低，其中胰瘘、胰腺炎及再次手术的发生率明显下降，差异具有统计学意义，然而他们同样发现，每天消化液从外引流丧失在80～600 mL。在这种引流方式下，肠道内丧失大量消化液可能会造成胃张力降低和胃蠕动减少、电解质紊乱，不利于术后患者的消化功能恢复。

赵明勋等〔17〕认为，胰肠吻合口内引流与外引流组患者术后胰瘘、胆漏、腹腔出血、腹腔感染等各种并发症发生率差异无统计学意义。而采用内引流的方式能够有效减少消化液的丧失，有利于患者消化功能尽快恢复。李莹等〔18〕认为，胰管内引流有助于降低患者术后总胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶，并能够缓解伴有胰管扩张的中晚期胰腺癌患者的腹痛症状。

本研究发现，内引流组与外引流组术后胰瘘的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这一结论与Zhao等〔19〕文献报道一致，两组患者围术期均未出现死亡病例，因而就患者结局而言内引流相比外引流不具有明显优势。但采用外引流将增加相关的护理难度、增加辅助检查的次数。在术后对外引流组患者的随访中也发现，部分患者对腹壁上留置的引流管道存在异物感，致使其在夜间较难入睡，精神压力较大。长期留置外引流管也可能会增加腹腔感染的机率。此外，内引流组相比外引流组，手术时间及术中出血量未见明显差异，说明两种引流方式在手术操作难度上没有较大差异，但胰管支撑管内引流能够减少术后胃潴留的发生（P＜0.05），缩短住院时间（P＜0.05）。从患者的角度出发，降低并发症的发生与患者治疗成本的降低显著相关〔20〕，胰肠吻合口内引流以其较短的住院时间、较低的治疗费用以及患者术后较好的耐受性，使其在临床治疗中更具有优势。

综上所述，采用胰肠吻合口内引流较外引流更加安全、可靠，更适合在临床推广。