蔡 琪 张 浩 任芸芸

(复旦大学附属妇产科医院超声科 上海 200011)

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是一种少见的子宫间叶源性肿瘤,仅占所有子宫恶性肿瘤的0.2%,占子宫肉瘤的10%[1]。它无特殊症状或体征,发病年龄与其他良恶性子宫肿瘤无明显差异。故术前诊断困难、误诊率高,导致预后较差[2]。国内外ESS的超声报道仅有小样本或个案研究[3-5]。本文通过回顾性分析2010—2016年在复旦大学附属妇产科医院经手术病理证实为ESS的78例患者的临床表现和超声报告,总结其临床和病理特点并对超声结果进行分析,以加强同行对ESS的认识,从而有利于该疾病的早期诊断和治疗。

资 料 和 方 法

研究对象2010年1月至2016年12月在复旦大学附属妇产科医院手术及术后病理检查诊断为ESS的患者共计78例。

研究方法对78例ESS患者的临床病史、病理特点及超声结果进行回顾性分析。临床资料收集年龄,主要临床症状,超声表现,其他影像学检查及病理结果等。超声报告主要收集内膜情况、宫腔占位、肌层占位大小、边界、内部回声、与周边关系以及彩色多普勒血流信号分布及附件情况。

仪器超声检查方法采用Esaote (DU8、my lab70,意大利百胜医疗公司)或Philip HD 11_XE (荷兰Philip公司)彩色多普勒超声诊断仪,经阴道超声探头频率6 MHz,经腹部超声探头3.5 MHz。嘱患者排空膀胱后经阴道超声检查,若子宫或盆腔肿块较大,无法全面显示或者显示不清,则充盈膀胱后结合腹部超声进一步检查,清晰显示二维超声图像的同时,使用彩色多普勒血流显像(color doppler flow image,CDFI)检查病灶的血流信号分布。

免疫组化方法标本均经4%中性甲醛溶液固定,石蜡包埋,切片厚5 μm,HE染色后光镜观察,部分病例辅以组织化学Masson染色及免疫组织化学染色(SP法),所用抗体为CD10、ER 、RP、SMA、Desmin、h-coldesman、CD99、P53、Ki-67,试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司。

结 果

临床特征78例患者年龄为22～68岁,平均(44.3±10.9)岁。体检发现异常占位为主(46例,59.0%),主诉异常阴道流血( 28例,35.9%)和下腹痛(4例,5.1%)。症状出现到入院期间持续时间为5天～23年。

超声检查术前超声正确诊断为子宫内膜间质肉瘤4例(5.1%)。误诊为子宫肌瘤伴变性24例(30.8%),子宫肌瘤22例(28.2%),子宫腺肌症10(12.8%),宫腔息肉5例(6.4%),肌瘤影响宫腔5例(6.4%),卵巢肿瘤4例(5.1%),肌瘤伴腺肌症3例(3.8%),子宫内膜癌1例(1.4%)。

超声表现(1)病灶多为单发,形态不规则,位置各异,可位于肌壁间(图1)或宫腔,较大时宫腔及肌壁间均可累及(图2),也可位于盆腔(图3),病灶位置随病情发展可以发生改变;(2)位于肌壁内病灶多数呈中低回声(36例)或内部回声不均质(27例,囊性为主)(图4),多数病灶与肌层分界不清,内部回声欠均匀,或因出血、坏死或囊性变,表现为内部不均质回声;(3)宫腔内病灶相对较小,宫腔内出现稍低回声结构,与肌层分界不清;(4)盆腔内占位较罕见,可表现囊性占位;(5)CDFI 示病灶大多为条索状血流信号(44例)(图5)、星点状血流信号(21例),彩色血流不明显(13例)(表1)。

图1 ESS肌壁型(实性肿块)Fig 1 Myometrium type of ESS (solid mass)

术前超声正确诊断的4例病例,超声报告中对病灶有较为典型的外形、回声及血供的描述。这4例病例中病灶均单发,大小为2.9～7.0 cm。有3例宫腔及肌壁间均累及,病灶形态不规则,边界不清,其中2例为中低回声,1例因出血、坏死呈内部回声不均质(实性为主)。这3例病灶外侧缘距浆膜层分别为2 mm和5 mm,另1例外侧缘达浆膜面;1例同时合并子宫肌瘤,CDFI均为条索状血流信号,1例属肌壁型,子宫肌层见多枚不均质占位(同时合并子宫肌瘤),病灶为中低回声,穿出浆膜累及宫旁,内部见条索状血流信号。

图2 ESS宫腔及肌壁型(实性肿块)Fig 2 Cavity and myometrium type of ESS (solid mass)

图3 ESS盆腔型(囊性肿块)Fig 3 Pelvic type of ESS (cystic mass)

病理诊断78例患者术后病理检查均证实为ESS。72例(92%)为低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LGESS),其中6例伴性索样分化、7例伴平滑肌分化;4例为高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma,HGESS);2例为未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma,UUS),其中1例伴性索样分化。

免疫组化78例子宫内膜间质肿瘤中,有74例均有不同程度表达CD10,61例同时表达ER和PR,74例h-coldesman呈阴性;7例LGESS伴平滑肌分化者,SMA均呈阳性,5例Desmin呈阳性;6例LGESS伴性索分化者,3例CD99阳性,2例P53阳性。73例LGESS中69例Ki-67阳性指数小于30%,4例HGESS中Ki-67阳性指数均大于40%,2例UUS中Ki-67阳性指数分别为60%和80%。

图4 ESS肌壁型(不均质肿块)Fig 4 Myometrium type of ESS (heterogeneous mass)

图5 ESS条索状血流信号Fig 5 Stripe blood flow signals of ESS

(n)

讨 论

ESS是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤,可来源于原位子宫内膜及其邻近腺肌瘤或肌瘤,也可由分布于子宫以外的异位子宫内膜间质发生恶变而来[6],是一种惰性的恶性肿瘤,具有倾向在长时间的潜伏期后复发的特点。ESS好发于育龄期妇女,不同于其他子宫恶性肿瘤好发于绝经后妇女,本组患者平均年龄(44.3±10.9)岁,与Vera等[7]报道的ESS 平均诊断年龄48.6岁一致。ESS 临床上主要表现为体检发现异常占位(59%),另有阴道不规则出血、月经量增多、腹痛等,与子宫肌瘤、子宫内膜癌、腺肌症等相似,术前确诊率低,易误诊。

超声检查阳性结果分析本研究诊断正确的4例中,超声报告中对病灶具有较为典型的外形、回声及血供的描述。病灶均单发,病灶较大,形态不规则，病灶回声以中低回声为主,部分因出血、坏死或囊性变,表现为内部混杂回声,与周围组织边界不清,病灶累及范围均几乎达浆膜面,病灶内部血供较丰富，CDFI均为条索状血流信号。

本研究诊断正确的4例中,超声报告中对病灶具有较为典型的外形、回声及血供的描述。病灶均单发,有3例宫腔及肌壁间均累及,病灶形态不规则,边界不清,其中2例为中低回声,1例因出血、坏死呈内部回声不均质(实性为主),病灶累及范围为外侧缘距浆膜层分别为2 mm和5 mm,1例外侧缘达浆膜面,其中1例同时合并子宫肌瘤,CDFI均为条索状血流信号;1例属肌壁型,子宫肌层见多枚不均质占位(同时合并子宫肌瘤),病灶为中低回声,穿出浆膜累及宫旁,内部见条索状血流信号。

超声检查诊断率低的原因分析ESS不仅临床表现与子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症等难以区别,超声下也往往缺乏典型的声像图特征,特别是ESS单独位于肌壁间或宫腔内且较小时,超声检查误诊率最高,往往误诊为子宫肌瘤变性、子宫肌瘤、子宫腺肌症和内膜息肉等。本研究病例中,术前78例患者仅有4例正确诊断,准确率仅为5.1%。从超声图像上来分,子宫内膜间质肉瘤多表现为4种类型:(1)肌壁型。肌壁间质地不均的实性中低回声或弥漫性子宫肌层增厚及分隔的囊性为主不均质回声,Park等[8]发现ESS常表现为病灶伴多发性囊性区域或多个小面积的囊性变性。Kim等[9]发现ESS可表现为边界不清,内部回声不均质的肌壁内肿块,与本研究结果基本一致。本研究中病灶内部回声不均质35例,其中含有囊性区域的19例。易误诊为子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤变性等。子宫肌瘤是ESS超声鉴别诊断的最主要考虑因素,两者肿块内部回声相似,但子宫肌瘤有假包膜,边界清晰,内部有漩涡状结构,CDFI常显示环状或半环状血流,且肌瘤内部血流分布呈星点状,而ESS的病灶边界模糊,肿瘤内部无旋涡状结构,肿瘤内部血供较丰富。现有研究提示[10],阴道超声结合超声弹性成像技术对于评估子宫肌壁病变有一定价值,可以评估病变部位的硬度信息及血供情况,经阴道弹性成像技术能否有助于鉴别子宫肌瘤和ESS是本课题组接下来研究的方向。弥漫性子宫肌层增厚易与子宫腺肌症混淆,有研究表明[5]ESS中的子宫肌层比子宫腺肌症有更多的结节性,内部回声可呈不均匀的粗颗粒状。(2)宫腔型。宫腔内边界不清的中低回声,类似于内膜息肉、子宫内膜癌的声像图表现。通过诊断性刮宫或活检可以鉴别诊断。(3)宫腔及肌壁型。息肉样包块结节样向肌层延伸,易误诊为子宫内膜癌、子宫肌瘤影响宫腔等。可通过宫腔镜下活检进行诊断。(4)盆腔型。很罕见,表现为盆腔内网状囊性占位,病理诊断为子宫外低级别内膜样间质肉瘤,源于盆腔子宫内膜异位症,易与卵巢肿瘤混淆,本研究中超声术前误诊为盆腔肿块的有3例,均是肿块较大,内部回声呈不均质的中低回声,与周边组织分界不清。术中发现肿块从子宫肌壁发出,穿出子宫浆膜外累及阔韧带及患侧附件,术后病理提示ESS。

其他影像学检查子宫内膜间质肉瘤的MRI表现为TIWI上,肿块常呈等或等低信号,合并出血时可伴高信号;T2WI上,肿块多呈不均匀高信号,Gd-DTPA增强扫描后显示富血供强化。但常规MRI检查仍与子宫肌瘤伴变性、平滑肌肉瘤和静脉内平滑肌肌瘤不易区分鉴别。有研究表明[11],常规MRI结合DWI有助于ESS的诊断和鉴别诊断,ESS常表现为T2W1上不均匀高信号,DWI亦呈高信号。量化的ADC值有助于鉴别子宫肉瘤和退变型平滑肌瘤,显示子宫肉瘤的ADC值显著低于退变型子宫肌瘤。但国内外ESS的MRI结合DWI研究仅见个案或小样本报道[12-13],差异还有待大样本参数进一步验证。

病理特征ESS的临床及超声表现缺乏特异性,往往需要病理诊断确诊。按WHO(2014年)制定的子宫内膜间质肉瘤分类标准[1]:(1)子宫内膜间质结节;(2)低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS),(3)高级别子宫内膜间质肉瘤(HGESS),(4)未分化子宫肉瘤(UUS)。ESS还可伴发多成分分化,ESS在手术标本病理形态学与富细胞性平滑肌瘤或平滑肌肉瘤也相似,往往要通过免疫组化加以鉴别。近年来许多学者认为CD10是诊断ESS特异性较高的标记物。有文献报道[14],CD10在ESS中的表达为94%。本研究结果与文献一致,本研究中CD10的阳性表达率为95%,ER及PR阳性率78%,h-coldesman阴性率95%。伴有平滑肌分化者,SAM及Desmin多呈阳性;伴性索分化者,CD99可呈阳性。Ki-67在LGESS、HGESS和UUS中表达逐渐增强。

综上所述,当育龄期妇女出现异常阴道流血,超声发现肌壁内病灶边界不清,内部回声不均质,弥漫性子宫肌层增厚,内部回声伴有结节性,从宫腔延伸至子宫肌层的息肉样结构等情况时,检查者应充分考虑到ESS的可能性,并在术前予以提示,以帮助临床医师在术前做好充分的准备,降低二次手术的发生率。