徐卓荦 阮宁

【摘要】 目的：对比和分析吻合器痔上黏膜环切术（PPH）和选择性痔上黏膜切除术（TST）用于痔手术的术后出血发生情况的临床差异并探究其原因。方法：选取2016年3月-2017年11月于福建医科大学第一附属医院胃肠外科手术治疗的289例Ⅱ～Ⅳ度内痔或混合痔患者，按随机法分为吻合器痔上黏膜环切组（PPH组）和选择性痔上黏膜部分切除术组（TST组），对比、记录两组患者术后发生出血的例数、出血部位和再手术例数，并对其进行统计分析。结果：（1）PPH组和TST组总体发生出血率差异无统计学意义（P>0.05）。（2）TST组术后发生严重出血需手术缝合率比PPH组更少，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）PPH组出血部位多位于截石位3点钟和7点钟方向，以搏动性喷血多见；而TST组出血部位多位于黏膜桥的断端，以缓慢渗血多见。（4）出血与患者一般情况、基础病、痔的严重程度、外痔切除与否均无关。结论：PPH手术和TST手术有着相似的术后出血风险，由于PPH手术和TST手术术后出血的机制有所不同，应根据不同术式的特点选择更有针对性预防出血措施。

【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术； 选择性痔上黏膜环切术； 出血； 术后并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.005 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）26-00-04

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the clinical differences in postoperative bleeding of PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids） and TST（Tissue Selective Therapy）.The mechanisms of bleeding between different operations were analyzed.Method：289 patients with Ⅱ-Ⅳ degree internal or mixed hemorrhoids were selected from March 2016 to November 2017 at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University.The patients were randomly assigned into two groups（group PPH and group TST）.The cases of postoperative bleeding were recorded，the bleeding position and the number of reoperation cases were analyzed statistically.Result：（1）The bleeding rate of group PPH or group TST were similar（P>0.05）.（2）In group TST，however，the rate of serious bleeding after operation was significantly less than that in group PPH（P<0.05）.（3）The bleeding site in the PPH group was mostly located at the 3 o'clock and 7 o'clock direction of the lithotomy position，accompanying with pulsatile bleeding.While the bleeding site in group TST was mostly located at the broken end of the mucosa bridge，slowly bleeding were more frequent.（4）The difference was not related to the status of patients，underlying diseases，severity of hemorrhoids，and resection of external hemorrhoids.Conclusion：Both PPH and TST have similar postoperative bleeding rate，while the mechanisms of bleeding are different.More precisely hemostasis methods shall be taken according to the characteristics of different operations.

【Key words】 Procedure for prolapse and hemorrhoids； Tissue selective therapy； Bleeding； Postoperative complications

First-authors address：First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

痔（hemorrhoids）是常见的肛肠疾病，其病因是肛垫及其支持结构的病理性下移，引起便后出血和肛门内肿物脱出[1]。痔的治疗方式很多，包括饮食调节、排便习惯调整、口服血管稳定剂、肛门局部药物治疗、注射疗法、套扎法、多普勒下痔动脉结扎法及手术治疗等[2]。自Longo[3]教授于1998年首次提出吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）以来，PPH已成为治疗Ⅱ～Ⅳ度痔的重要术式之一。与传统的开放性痔切除术（Milligan-Morgan术）相比，该术式有术后疼痛轻、手术时间和住院时间短等优点[4]，因此得以广泛开展与普及。

随着PPH手术例数的增加，PPH相关的并发症逐渐引起肛肠外科医生的重视。为了进一步发挥PPH手术的有效性并且避免PPH的并发症，我国学者基于“中医分段结扎术”的理论，結合了PPH的原理和操作方法，提出了选择性痔上黏膜切除术（tissue selective therapy）的术式[5-6]，疗效肯定且并发症较少。术后的肛门出血是吻合器痔切除术的最为常见并发症之一，严重者可引起失血性休克[7]。而TST手术与PPH手术相比，是否能减少出血并发症的发生率，目前报道的文献较少。因此，对比、分析了PPH手术和TST手术术后出血的并发症的发生情况，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2017年11月在福建医科大学附属第一医院胃肠外科行手术治疗的Ⅱ度以上的内痔或混合痔患者，排除了包括肛瘘、肛周脓肿、大便失禁、既往肛门手术史、恶性肿瘤及合并不能耐受手术的全身疾病在内的部分患者之后共有289例患者纳入研究。其中女169例，男120例，平均年龄49.1岁，均依照2006年版痔的诊断标准进行诊断[1]。其中实施PPH手术者共140例，实施TST手术者共149例。上述患者性别、年龄、病程及病情的组成比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该病例的研究已获得医院伦理委员会的审核，患者及家属均签署书面知情同意。

1.2 手术方法

（1）PPH手术组：手术方法按标准的PPH操作步骤进行[8]，患者在全身麻醉或椎管内麻醉起效后，取膀胱截石位。轻柔扩肛并用无损伤Allis钳将齿状线牵引至肛门缘，置入肛管扩张器并与肛周皮肤妥善固定。在半弧形缝合肛镜的引导下，在距离齿状线2.0 cm处用无损伤2-0爱惜康缝线作深达黏膜下层的单荷包缝合。选取强生公司的PPH03痔环切吻合器（Ethicon Endo-Surgery，Inc）进行手术，将吻合器旋开至最大，将吻合器的头端置入荷包线远端，收紧荷包缝合线、打结，将缝线自吻合器侧孔引出，牵拉缝线的同时旋紧吻合器，使欲切除的直肠黏膜位于吻合器的钉合区间内。常规阴道指诊检查女性患者的阴道后壁是否被夹入，确定无误后击发吻合器完成切割钉合，旋松吻合器并轻柔取出。对吻合口处残留的活动性出血予以缝扎止血。在肛管内涂布黏膜保护剂复方角菜酸酯，手术结束。（2）TST组：麻醉和体位同PPH手术组，扩肛后置入TST专用的两窗式肛门镜，该肛门镜可遮挡直肠前壁和后壁不被夹入吻合器钉合仓。用2-0爱惜康缝线在肛门镜开窗部位的直肠黏膜处行间断的荷包缝合。将PPH03痔环切吻合器旋钮旋开至最大，同样将吻合器头端置入荷包线的远端，收紧间断缝合的荷包线并打结固定。同PPH的方法将缝线自吻合器侧孔引出，牵拉缝线并旋紧吻合器。确保女性患者阴道后壁未被误夹入后击发吻合器完成切割钉合。退出吻合器，分别在直肠前壁和后壁保留的黏膜桥联中部剪断金属吻合环，形成4个“猫耳”状断端。常规对断端进行电凝或结扎止血，放置等量的黏膜保护剂后结束手术。

1.3 术后出血的定义

因文献中尚无统一的术后出血标准，笔者以肛门排出超过30 ml新鲜血液或血块定义为术后出血，若患者排便于坐便器内，难以准确估计排出量时，则以坐便器内粪水中等程度红染定义为术后出血。

1.4 术后出血的处理

患者一旦发生术后出血，立即嘱患者平卧，每2小时监测心率、血压一次，并密切监测患者肛门出血情况。全身给予白眉蛇毒凝血酶、维生素K、止血敏等全身止血药物，并采用局部灌注缩血管药物进行止血。局部用药的方案参考池畔[9]教授处理腹腔镜下直肠癌超低位前切除术后吻合口出血的方法，具体操作是自肛门插入气囊导尿管，注水至尿管不能脱出肛门，由尿管注入冰冷生理盐水200 ml+去甲肾上腺素8 mg行保留灌肠，2 h后将灌肠液排出。上述处理若无效，则在4 h后重复灌注1次，若仍无效或出血心率加快、血压下降或患者出现烦躁、出冷汗、尿少等休克前期表现时立即送往手术室，在全麻或椎管内麻醉条件下行肛门镜探查及缝扎止血术，同时给予悬浮红细胞及血浆输注补充循环容量。

二次手术止血方式：麻醉后仍取膀胱截石位，扩肛后置入半弧形肛门镜，吸引器吸除肛门内积血，用含去甲肾上腺素的生理盐水冲洗直肠，直视下寻找出血部位。若出血性质属于动脉性搏动出血，则用3-0带针的爱惜康缝线进行缝扎止血；若出血性质属于肛门黏膜裂伤、缓慢渗血的，则将电刀设置为喷凝止血模式进行电凝止血；若出血部位位于吻合口处，则无论出血性质为何种均采用缝扎的方式进行止血。在TST组出血部位若位于黏膜桥的断端，也对其进行缝扎止血。上述止血措施完成后再次检查肛管和下段直肠，确定无其他部位出血后在肛门内放置黏膜保护剂，结束手术。术后3 d内继续给予静脉止血药物并注意观察肛门出血情况。

1.5 观察指标

术后发生出血的例数、出血部位和再手术例数。因患者的一般情况、并存的基础疾病、痔的严重程度、术中是否追加外痔切除均可能影响患者术后的出血发生率，笔者也比较了上述情况的存在与否与术后出血之间的关系，以排除其对术后出血的影响。

1.6 统计学处理

采用IBM SPSS 18.0统计软件进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验进行两组间比较，计数资料采用字2检验（校正字2检验或Fishers确切概率法）进行两组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的手术情况

共289例患者均顺利施行吻合器直肠黏膜切除手术（PPH或TST）。其中PPH手术组患者的手术时间为（19.8±1.6）min，术中出血量为（20.9±2.2）ml；TST手术组患者的手术时间为（20.6±0.7）min，术中出血量为（19.5±1.9）ml。二组手术的术中出血相比差异无统计学意义（t=-1.53，P>0.05）。

2.2 患者术后出血情况

在289例患者中共有25例出现术后出血，占总患者例数的8.7%。其中PPH组有11例，占本组总数的7.9%；TST组有14例，占本组总数的9.4%。两组比较，差异无统计学意义（字2=0.22，P=0.64）。全部出血患者中共有10例行急诊手术探查，PPH组共有7例，占本组总数的2.4%，TST组共有3例，占本组总数的2.6%，差异无统计学意义（字2=1.14，P=0.28）。PPH组手术止血7例，占本组出血例数的63.6%（7/11）。TST组手术止血3例，占本组出血例数的21.4%（3/14），差异有统计学意义（采用Fishers确切概率法，P=0.049）。

在PPH组的7例因出血而二次手术的病例中，有6例患者可见搏动性出血，均位于吻合口上，其中3例患者出血部位位于3点方向，2例患者出血部位位于6～7点方向，1例患者出血位于11点方向，其余1例为吻合口外的其他部位活动性渗血所致。在TST组的3例因出血而二次手术的患者中，2例出血部位位于吻合口上，1例位于3点方向，1例位于5点方向；另1例出血部位位于切断的黏膜桥处。对出血部位进行缝扎或电凝后均成功止血，无二次手术后再出血的患者。

2.3 引起患者出血的因素分析

统计了引起可能引起患者术后出血的因素，包括年龄、性别、ASA评分、糖尿病、心血管病、贫血、痔的分度、是否追加外痔切除及手术方式，差异均无统计学意义（P>0.05），如表1所示。

3 讨论

依据肛垫的下移学说，Longo教授提出了PPH手术。其设想通过吻合器环形切除较为松弛的、位于齿状线之上的直肠末端黏膜及黏膜下组织，使下移、脱垂的肛垫组织受到机械的提拉作用而回缩至齿状线以内，重新悬吊于直肠末端。与传统的Milligan-Morgan手术相比，其保留肛垫的作用更为符合排便的生理，术后近期疗效满意[10]。然而由于PPH手术存在一系列特有的并发症，使其应用受到一定的限制[11-12]。

我国学者提出了通过减少切除的黏膜体积，选择性的留存部分直肠黏膜的改良术式，即为现阶段广为开展的TST术式。该术式切除的直肠黏膜较少，可根据痔脱垂的严重程度，选择性的保留脱垂程度较轻部位的直肠黏膜桥，故可使术后肛门狭窄的发生率减少，有较多报道认為该术式的疗效与PPH术相似[13]，但对于TST术式的术后并发症报道较少。

术后出血是PPH术后常见且严重的并发症，严重者可发生失血性休克甚至危及生命[14]。因此笔者设想TST术能减少切除的范围，理论上应能降低术后出血的发生率，因此进行了对比研究。从结果观察，TST术与PPH术的术后出血发生率并无明显差异，且术后出血的发生与患者的年龄、性别、麻醉ASA评分、是否合并糖尿病、心血管病、贫血，以及痔的分度、是否追加外痔切除均无明显差异，提示了术后出血是吻合器痔切除术的固有并发症。笔者观察到TST手术与PPH手术相比，其发生出血的概率并无显著降低，但在严重出血的发生例数上却有着明显减少，即多数的TST手术术后出血可望通过保守治疗得以治愈，笔者推测其原因主要有以下几点：（1）由于PPH吻合器的钉仓容积的限制，使每只吻合器切除的直肠黏膜体积总量更改，而临床上部分患者痔脱垂严重且脱垂范围不均一，可能导致部分脱垂程度严重的痔核区“争先恐后”的进入吻合器钉仓，而脱垂程度较轻的部分则切割钉合不足，痔上动脉未闭合或仅部分闭合，在术后患者排便时即可因吻合钉提前脱落导致动脉性出血。而选择性痔上黏膜切除术由于减免了部分直肠黏膜的切除，从而使吻合器钉仓容积相对充足，使切割钉合部位的直肠黏膜更为安全可靠，因此减少了来源于痔上动脉的术后大出血。（2）TST手术可根据患者病情特点，选择在痔脱垂最为严重的部位进行荷包缝合，而痔脱垂最为严重的部位多为痔上动脉的分布区，因此在TST术中，易发生术后出血的截石位3点、7点等区域多已被有效的切割钉合。而PPH无该选择性，可能导致部分患者该痔上动脉区牵拉不足，进而遗留术后该区域大出血的隐患。（3）TST术后发生痔上动脉出血的概率相对较低，但总体出血发生率未见明显减少，究其原因推测可能与黏膜桥断端坏死脱落后导致的出血有关。因TST残留的黏膜桥区域钉合的黏膜组织薄弱，易发生钉合不全的现象。虽常规在该区域行结扎止血，但如若结扎断端过早脱落，其根部闭合不全的血管仍有可能发生继发出血，是TST患者术后出血的重要原因。但与PPH术后痔动脉较大分支出血不同的是，该黏膜桥部位组织稀少，多仅涉及黏膜层下的小血管，因此以缓慢渗血为主。该小血管渗血多可在血管收缩药物如去甲肾上腺素作用下迅速闭合，出血停止。因此，采用去甲肾上腺素保留灌肠的方法进行治疗，能有效地达到止血目前而避免再次手术。

笔者观察到无论PPH术式抑或TST术式均有一定的出血概率，随着手术经验的积累，本中心的出血率已明显低于既往文献[15]报道的10%～34%。体现了吻合器痔切除术的相对安全性。但仍存在的一定比例出血率和再手术率则提示该术式仍存在着一定的风险和并发症发生率，因此应谨慎实施、密切观察术后出血的征象。笔者认为，对于痔脱垂程度明显不均一的患者，行TST手术的术后出血风险相对较低，可予优先考虑实施。对吻合器痔切除术后出血的患者，TST术式保守治疗止血的希望较大，而PPH术式应更为积极的二次手术探查。对于程度相对较轻的痔患者，因饮食调整和局部用药多可使症状缓解，而行吻合器痔切除术又有一定的术后出血并发症，因此应严格把握手术指征。综上，Marino教授于1980提出的观点“不要治疗没有症状的体征，不要治疗没有体征的症状[16]”迄今仍应为痔病治疗之准则。若症状与体征皆存在，则应在个体化的治疗的原则下，谨慎的选择PPH或TST术式，以最大限度地发挥手术的疗效，规避出血等并发症的风险。

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（收稿日期：2018-07-30）