齐保峰 杨瑞青 冉献贵

【摘要】 目的：探讨急性肺栓塞严重指数（PESI）、修订后Geneva评分及APACHEⅡ评分对“高危组”急性肺栓塞（APE）的诊断价值及对比。方法：收集阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科2013年6月-2017年3月诊断的43例APE病患资料，根据公布的指南标准分为高危、中危及低危三个亚组。比较三组间PESI、修订后Geneva评分及APACHEⅡ评分的差异；使用ROC曲线评价三种评分对“高危组”APE的诊断价值。结果：高危组PESI评分较中危组及低危组高（P<0.05），高危组及中危组“修订后Geneva评分”均较低危组高（P<0.01），高危组APACHEⅡ评分较中危及低危组高（P<0.05）；根据ROC曲线，PESI最佳界值为97分，其对应诊断“高危组APE”的灵敏度及特异度分别为100%和73.7%；APACHⅡ评分最佳界值为10.5分，其对应诊断“高危组APE”的灵敏度及特异度分别为81.8%和68.4%；修订后Geneva评分对诊断“高危组”APE无明显价值。

结论：PESI及APACHEⅡ评分对“高危组”APE具有较好的诊断价值，其中PESI评分优于APACHEⅡ评分。

【关键词】 肺栓塞； 急性肺栓塞严重指数； APACHEⅡ评分； 修订后Geneva评分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of PESI，APACHEⅡ and the revised Geneva score for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Method：43 consecutive subjects with APE were recruited from Fuyang Peoples Hospital from June 2013 to March 2017.According to the relevant standards，subjects were divided into high-risk subgroup，intermediate-risk subgroup and low-risk subgroup.Analyse the statistical differences of the revised Geneva score，PESI and APACHEⅡscore among three subgroups using ROC curve to evaluate the diagnostic value of three score systems for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Result：Compared with intermediate-risk and low-risk subgroups，high-risk APE had higher PESI（P<0.05）.High-risk and intermediate-risk subgroups revised Geneva score were higher than low-risk subgroup（P<0.01）.The APACHEⅡ score of high risk group of APE was higher than intermediate-risk and low-risk groups（P<0.05）.According to ROC curve，PESI cut-off value was 97，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 100% and 73.7%.APACHEⅡ cut-off value was 10.5，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 81.8% and 68.4%.The revised Geneva score had no significant value to the diagnosis of high-risk APE.Conclusion：PESI and APACHEⅡ score have good diagnostic value for high-risk subgroups of APE，and PESI diagnostic value for high risk subgroup of acute pulmonary embolism is superior to APACHEⅡ.

【Key words】 Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism severity idex； APACHEⅡ score； The revised Geneva score

First-authors address：Fuyang Peoples Hospital，Fuyang 236000，China

肺栓塞（PE）是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断所引起的一组疾病或临床综合征的总称，既往认为肺栓塞的发病率较低，多在尸检中发现，但是近年由于诊察技术尤其是螺旋CT技术及临床重视程度的不断增强，肺栓塞的发病率较以往明显增加[1]。由于急性肺栓塞（APE）起病较急、呼吸循环障碍明显、病情危重，很多患者尚未明确诊断时便死亡，疾病的病死率较高。治疗方面，高危组APE需接受溶栓治疗，但中危组APE在“是否溶栓”的关键问题上尚无统一共识和标准[2]，為了部分需要溶栓的中危组患者得到及时正确的治疗，仍需探索和“高危组”APE病情相关的临床指标来指导治疗。本研究主要研究高、中、低危组APE在急性肺栓塞严重指数（PESI）、修订后Geneva评分及APACHEⅡ评分系统的特征及差异，并探讨这三种评分系统对“高危组”APE的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科2013年6月-2017年3月诊断的43例急性肺栓塞患者的临床资料。入组标准：所有患者均通过螺旋CT肺动脉重建（CTPA）、DSA肺动脉造影及磁共振肺动脉造影（MRPA）确诊。排除标准（可能对APE分层诊断产生影响的因素）：患者既往有明确的冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、肺源性心脏病、心力衰竭。入组患者其中男26例，女17例，年龄20～86岁，平均（60±15）岁。所有患者依据公开的指南标准分低危14例、中危17例、高危12例三个亚组。

1.2 方法

1.2.1 APE的分层诊断 所有诊断APE的患者依据2014年欧洲心脏病学会（ESC）、2011年美国心脏协会（AHA）公开发表的PE诊断与治疗的指南分为高危、中危、低危[3-4]。高危组标准：收缩血压<90 mm Hg或者降低的幅度≥40 mm Hg，并且持续时间大于15 min，排除其他导致血压降低的病因。中危组标准：血流动力学稳定，但是出现右心功能障碍和/或心肌损伤或坏死的肺栓塞患者，符合下列≥1条标准：（1）心脏彩超或增强CT检查提示右心室内径增大（四腔心切面RV/LV>0.9）或心脏彩超显示右心室收缩功能障碍。（2）BNP增高（>1 mg/L）或NT-proBNP增高（>0.9 μg/L）。（3）心电图示新出现的不完全或完全性右束支传导阻滞，房室隔导联的ST段升高或压低或T波倒置。（4）cTnI>0.4 μg/L或cTnT>0.1 μg/L。低危组标准：循环稳定，右心室内径及功能正常，无心肌损伤。

1.2.2 实验室资料与三种评分 所有纳入研究的患者均有详实的病史及体格检查资料，于入院24 h内行血生化、血常规、心肌酶谱、心梗标志物、心电图、心脏超声、下肢深静脉彩色多普勒超声、血气分析等临床检查；根据病史及辅助检查资料进行“急性肺栓塞严重指数（PESI）”“修订后Geneva评分”及“APACHEⅡ评分”。

1.3 统计学处理

通过SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量数据资料使用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较LSD-t或Games-Howell检验。通过ROC曲线分析三种评分方法评估高危组急性肺栓塞的临床价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

高、中、低危三组APE间，除低危组年龄较中危组年轻外（P<0.01），各组间基本资料未见明显差异，见表1。

2.2 APE各危险分层组间三种评分的比较

高危组PESI评分较中危组及低危组高（P<0.05）；高危组及中危组“修订后Geneva评分”均较低危组高；高危组APACHEⅡ评分较中危组及低危组高（P<0.05），见表2。

2.3 三种评分体系对“高危组APE”诊断价值的比较

绘制三种评分方法对诊断“高危组APE”价值的ROC曲线（图1），PESI及APACHⅡ曲线下面积差异有统计学意义（P<0.05），见表3。当PESI的截断值（CUT-OFF）等于97分时，PESI评分对诊断高危组APE的灵敏度和特异度分别为100%和73.7%。APACHⅡ评分的截断值为10.5分，对诊断高危组APE的灵敏度及特异度分别为81.8%和68.4%。

3 讨论

肺栓塞虽然是呼吸系统相对少见的疾病，但在肺血管亚专科领域确是中国常见的疾病之一，也是呼吸科及外科术后患者重要的致死性病因。依据2014年ESC及2011年AHA发布的急性肺栓塞诊疗指南，将伴有低血压或休克的APE分为高危组，高危组肺栓塞患者早期的溶栓治疗可降低病死率[5]。低危组一般无须溶栓，但是中危组APE能否接受溶栓治疗及溶栓的获益及风险尚存在较大的争议，临床上有部分中危组APE患者单纯抗凝治疗后效果并不理想[6]，中危组患者溶栓治疗的问题日益得到重视，部分前瞻性研究证实，中危组APE溶栓治疗在改善患者症状方面明显优于单纯抗凝治疗[7-8]。但考虑到溶栓的出血风险，对中危组APE患者病情地再量化评估是该组患者溶栓治疗面临的最重要的临床问题，以利于权衡获益和风险，进一步筛选最适合溶栓的中危组APE患者。

PESI是评估APE病情的指标之一，并且和患者30 d内的病死率存在明显相关性[9]，对APE预后的评估具有一定意义[10]，这种量化的评分体系正逐渐受到呼吸科医师的关注。本研究结果提示，除低血压及休克外，高危组APE的PESI评分明显高于中危及低危组，对评估“高危组”APE具有很好的靈敏度及特异度。因此，PESI是量化的可体现APE患者危险分层的评分系统，便于医师判断APE患者的危重程度，而不再简单根据血流动力学稳定性对高危患者进行早期识别。PESI和APE患者的不良预后存在关联性，对于PESI评分较高、病情相对危重的中危组APE患者，即使循环系统尚稳定，密切监测病情变化的同时溶栓治疗可作为备选的治疗方案之一。修订后Geneva评分是临床上常用的预测APE发生的指标，包括了APE的高危因素及临床症状，但是本研究显示其在诊断“高危组”APE方面价值较差，并不是APE患者危险度分层的理想指标。APACHEⅡ评分作为评估危重患者病情的指标，虽然对评估APE严重程度方面具有一定意义，但是由于包括的项目较多，虽然广泛适用于多种疾病，但在对“高危组”APE的诊断价值明显低于PESI。

综上所述，PESI是评估APE病情的良好指标，在诊断“高危组”APE方面明显优于修订后Geneva评分和APACHEⅡ评分，对指导APE溶栓治疗具有潜在的临床价值。

参考文献

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（收稿日期：2018-04-17）