赵小妹　刘永刚　任翠剑等

[摘要]目的 观察脑梗死合并严重狭窄的颈内动脉患者给予丁苯酞序贯疗法和支架成形术后神经功能及局部脑血流灌注的情况。方法 选取颈内动脉中重度狭窄脑梗死患者100例，随机分为观察组和对照组，各50例，观察组在常规治疗基础上给予丁苯酞序贯治疗及颈内动脉狭窄支架成形术。对照组常规药物治疗基础上给予颈内动脉狭窄支架成形术，住院后行头颅CT、头颅磁共振明确脑梗死，头颈部MRA和颈部血管超声、经颅多普勒（TCD）筛查颅内外血管，头部CT灌注检查明确脑灌注。进一步行脑血管造影术（DSA）确定颈内动脉狭窄的情况，比较入院时和治疗2周、4周和3个月时美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、改良RANKIN量表（mRS）评分、生活活动能力量表（barthel index，BT）评分；治疗前及治疗2周、4周时脑灌注指标局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部脑血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通过时间（mean transit time，MTF）的变化。结果 成功地完成了100例颈内动脉狭窄的血管内支架植入术，其中50例成功完成丁苯酞序贯疗法，治疗2周、4周和3个月的患者神经症状体征均得到明显改善，治疗前NIHSs評分、mRS评分、BI评分，两组之间差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周、治疗4周和3个月的观察组与对照组NIHSS评分、mRS评分、BI评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。支架植入术后颈内动脉狭窄程度明显降低。在治疗前，两组rCBV和rCBF差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2周、4周观察组较对照组患侧rCBV、rCBF均明显高于治疗前，MTT明显低于治疗前，两组差异有统计学意义（P<0.05）。支架植入术后无明显并发症。结论 丁苯酞序贯疗法可减少患者颈内动脉狭窄合并脑梗死患者的神经功能缺损，显著改善残疾程度，丁苯酞序贯治疗并用支架植入血管成形术观察组比对照组显著改善神经功能及脑灌注。

[关键词]丁苯酞；序贯治疗；支架成形术；脑梗死；颈内动脉中重度狭窄

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0184-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.004

脑梗死是最常见的脑卒中类型，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，严重威胁着人类的生命和生活质量。颈内动脉狭窄是脑梗死的重要原因之一，严重的颈内动脉狭窄的脑梗死，除了早期溶栓、抗血小板、降脂药物治疗等内科治疗措施外，针对颈内动脉狭窄行支架植入术安全有效、术后恢复快。本文选取50例脑梗死合并颈内动脉中重度狭窄的患者应用丁苯酞序贯治疗并用支架成形术，对比50例脑梗死合并颈动脉中重度狭窄单纯用支架成形术，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取从2013年4月到2016年3月我院收治的100例颈内动脉中重度狭窄的脑梗死患者，用随机数字表法分为观察组和对照组各50例，两组患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟史，从发病距住院时间、梗死面积差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

纳入标准：所有患者均经CT或磁共振成像检查诊断脑梗死，溶栓治疗不符合条件或患者及家属不同意溶栓；头颈部磁共振血管成像、经颅多普勒（TCD）、颈部血管超声检查发现颈动脉狭窄，通过脑血管造影证实颈动脉狭窄的程度，满足颈动脉狭窄的诊断标准。主要临床表现为中枢性面瘫、中枢性偏瘫、言语障碍和偏身感觉障碍。根据颈部血管超声检查结果（超声：西门子Acuson S2000），患者狭窄程度均超过50%，狭窄程度50%～69%20例，70%～90%38例，>91%42例，为中重度狭窄；狭窄长度为0.81～2.43cm。单侧病变80例，双侧病变20例；狭窄位于颈内动脉起始段85例，颈总动脉15例；高血压病史75例，糖尿病史47例，吸烟史33例。患者均排除出凝血异常、脑栓塞、脑出血、大动脉炎活动期、肌纤维发育不良、恶性肿瘤缩短生存期及重要脏器的损伤和免疫系统疾病、有芹菜过敏史。

1.2方法：对照组给予常规抗血小板聚集、强化血脂、清除自由基、改善脑循环、营养神经药物等常规治疗，2周后给予支架术前准备用药，3周后给予责任颈内动脉狭窄支架植入术；观察组在对照组的基础上给予静脉输注丁苯酞氯化钠注射液（石家庄医药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041），25mg（100ml）/次，2次/天，连续静脉输注2周后序贯口服丁苯酞软胶囊（石药集团恩比普药业有限公司，国药准字H20050299），3次/天，疗程为90天。2周后给予支架术前准备用药，3周后行颈内动脉狭窄支架植入。纳入患者均已签署支架植入同意书。术前两组患者检测肝肾功能、血常规、心电图、胸片及凝血四项等；术前给予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078100）300mg，1次/天，口服5～7天；波立维（赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J0130083）口服，75mg/次，1次/天；支架植入术患者采用局部麻醉，术中严密监测患者的生命体征，根据患者心率及血压的变化，给予阿托品、多巴胺和其他适当的治疗，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，8F动脉鞘，全身肝素化（肝素2～3mg/kg，给2/3用量，每1小时追加半量）、造影复查颈内动脉狭窄的位置、颈内动脉狭窄长度及同侧脑血流及侧支循环，然后经导丝的引导将动脉鞘送至颈总动脉近分叉处，应用脑保护装置，置于病变远端合适位置，在路图导引下沿脑保护装置导丝将球囊送至颈内动脉狭窄段，完全覆盖后扩张，并撤出球囊，在路图下送人自膨式支架，对位准确后释放支架，即刻造影复查，观察支架位置和颈内动脉狭窄改善情况，支架成形满意，残留狭窄<30%，则撤出保护装置。术后股动脉穿刺点缝合，右下肢伸直制动无菌盐袋压迫6小时，严密监测神经系统症状、体征及生命体征变化，标准抗血小板、抗凝、降血脂药物、血压控制。具体方法：低分子肝素3d，联合拜阿司匹林（300mg/d）和波立维（75mg/d）抗血小板聚集（3～6个月），之后单一抗血小板药物阿司匹林肠溶片100mg/d。

1.3观察指标：在治疗前、治疗2周、治疗4周、治疗3个月采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）进行神经功能評估；使用改良Rankin量表（mRS）对神经功能恢复进行评价；使用生活活动能力量表（Barthel指数，BI）评估日常生活能力；记录并比较治疗前和治疗后2周，4周的患者脑灌注指标局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）、平均通过时间（MTT）。

1.4统计学处理：统计数据均用SPSS 19版软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数（%）表示，组间比较用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后NIHSS评分、mRS评分及BI评分比较：见表2。

2.2术后造影结果：100例颈内动脉狭窄患者行血管内支架置入术。保护装置的释放和恢复平稳，血管无痉挛。术后即刻血管造影结果显示：患者颈动脉狭窄程度明显降低，支架内和远端血管管壁光整，直径正常，支架内血流通畅，图1见封三。其中残余狭窄<10%者65例（65%），狭窄10%～20%者25例（25%），21%～30%者10例（10%）。

2.3两组治疗前后局部脑灌注变化：见表3。

2.4药物不良反应：观察组转氨酶升高10例，胃肠不适反应2例，对照组转氨酶升高8例，给予降转氨酶及保护胃肠道黏膜药物治疗均好转，无严重不良反应。

2.5术后并发症：术后出现心律失常6例，阿托品治疗后恢复正常。24例收缩压（60～80mmHg），经多巴胺和间羟胺治疗后恢复。术后观察未发现两组患者出现动脉破裂、支架内急性血栓、支架移位、血管破裂、穿刺部位感染及远端血管栓塞等并发症。

3讨论

丁苯酞是一类新的脑缺血治疗的新药物是在脑血管领域我国独立开发的，化学名称是消旋.3正丁基苯酞。对急性脑梗死有明显疗效，能有效地改善神经功能缺损，促进患者功能恢复。大量实验研究证明丁苯酞的机理为：（1）缺血区微循环重建：丁苯酞增加缺血区周围毛细血管的开放数量和程度的作用，降低毛细血管的通透性增加缺血区脑血流量，改善脑缺血后脑能量代谢，缩小梗死面积，减轻神经功能缺损程度。（2）氧自由基拮抗作用：丁苯酞可以降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮细胞中一氧化氮和前列环素的水平，抑制谷氨酸的释放，降低细胞内钙离子浓度，提高抗氧化酶活性，从而发挥抗自由基、清除氧自由基的作用。（3）线粒体功能的保护：提高线粒体膜流动性，改善三磷酸腺苷酶和复合酶Ⅳ活性，提高缺血性脑能量代谢水平，从而保护线线粒体功能。在以上机理的共同作用下，对细胞内钙超载以及自由基产生起到抑制作用，阻碍神经细胞凋亡，对神经营养因子以及生长因子表达起到促进作用，降低神经细胞死亡。同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。序贯治疗可以最大程度地缩短患者的住院时间，节省个人和医疗机构的经费支出，带来良好的社会效益及经济效益。国内外大量研究表明，序贯治疗与全程输液治疗相比，可以降低20%～30%左右的医疗费用。在以往的研究中，患者的颈内动脉中重度狭窄有通过支架成形术明显改善。研究发现，丁苯酞序贯治疗并用颈内动脉狭窄支架植入术能明显改善缺血区脑血流灌注，且症状和患者神经体征有明显的改善。本研究中，术后血压降低者24例、心动过缓6例，经临床治疗后均已恢复。术前考虑到术后患者会出现迷走神经兴奋、心律失常、血压低等，可采取药物进行治疗。综上所述，术前做好准备工作及术中规范手术，可有效提高临床预后，降低并发症发生率。总之，采用丁苯酞序贯治疗并用支架植入血管成形术治疗脑梗死合并颈内动脉中重度狭窄安全有效，可明显改善患者神经功能及脑灌注。