贲志飞　陈赛君　王珏等

[摘要]目的 研究声触诊组织成像与量化技术联合超声造影评级与缺血性脑梗死发生的相关性。方法 选取本院神经内科住院的缺血性脑梗死患者97例和非脑梗死患者55例，进行颈动脉斑块声触诊组织成像与量化和超声造影检查，收集声触诊组织成像与量化的最大剪切波速度（SWV_max）、最小SWV（SWV_min）、平均SWV（SWV_mean），超声造影结果分为0～4级，分别对声触诊组织成像与量化、超声造影及两者联合检查的结果进行分析，得出其与缺血性脑梗死的相关性。结果 （1）缺血性脑梗死组与非脑梗死组间比较，年龄、性别、颈动脉内-中膜厚度、斑块厚度及斑块回声差异均无统计学意义（均P>0.05）。（2）两组间SWV_max、SWV_min、SWV_mean差异均有统计学意义（均P<0.01）。以临床诊断为金标准，绘制SWV_max、SWV_min、SWV_mean的ROC曲线，曲线下面积分别为0.78、0.81、0.81。以SWV_mean≤3.68m/s作为预测缺血性脑梗死的截断值，其敏感度为76.38%，特异度为55.71%，准确度66.44%。（3）超声造影评级在两组间比较有统计学意义（Z=-5.48，P<0.01）。以超声造影评级≥3为预测缺血性脑梗死的标准，其敏感度为84.12%，特异度为60.03%，准确度为73.04%。（4）以SWV_mean≤3.68m/s及超声造影评级≥3为预测缺血性脑梗死的标准，其敏感度为92.51%，特异度为71.32%，准确度为79.78%。SWV_mean、超声造影评级和缺血性脑梗死间存在高度线性相关（r=-0.78、0.82，均P<0.01）。结论 声触诊组织成像与量化技术联合超声造影可以较全面地评价颈动脉斑块的易损性，为临床预测缺血性脑梗死提供了新的手段。

[关键词]弹性成像技术；超声造影；动脉粥样硬化；脑梗死

中图分类号：R743.3；R445.1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0181-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.003

近年来脑梗死的发病率越来越高，严重影响人类的身体健康和生存质量，其中缺血性脑梗死是脑梗死中最为常见的一种，而易损性斑块是发生缺血性脑梗死的主要病因。超声作为动脉粥样硬化首选的辅助检查方法，目前已出现多种新技术来适应临床需求，如超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、弹性成像等。超声造影在颈动脉斑块的应用价值已得到广泛认可，但声触诊组织成像与量化技术（Virtu-al touch tissue imaging quantification，VTIQ）是一种新型弹性超声检查技术，目前在甲状腺、乳腺等方面的应用价值已得到临床的认可，但在预测缺血性脑梗死方面的研究较少。本研究旨在探讨VTIQ联合CEUS与缺血性脑梗死的相关性研究。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2015年8月至2017年5月间在我院神经内科住院的缺血性脑梗死患者97例，其中男82例，女15例，年龄50～86岁，平均（67.06±8.25）岁；非脑梗死患者55例，其中男45例，女10例，年龄49～83岁，平均（64.80±7.57）岁。大动脉粥样硬化性脑梗死的临床诊断标准：（1）有引起动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、高血脂或糖尿病；（2）临床上出现相应神经系统损害的症状和体征；（3）头颅CT或MRI提示新鲜脑梗死病灶直径>1.50cm。本研究缺血性脑梗死组的纳入标准除了临床诊断标准外，还需满足以下条件：（1）MRA显示颅内动脉无明显狭窄或闭塞；（2）心脏超声排除心脏来源的栓子；（3）心电图、凝血功能正常范围；（4）常规超声检查发现脑梗死侧有厚度超过2mm的非强回声斑块。非脑梗死组的纳入标准：（1）头颅CT或MR/提示无脑梗死病灶；（2）常规超声检查发现颈动脉有厚度超过2mm的非强回声斑块。

1.2方法：所有超声检查均采用Siemens AcusonS3000型超声诊断仪，9LA探头，内置VTIQ和造影软件，造影时机械指数调整为0.07，增益设为86%。超声检查时患者平卧位，头偏向检查对侧，观察颈动脉内有无斑块，测量颈动脉内一中膜及斑块的厚度，缺血性脑梗死组选择脑梗死侧颈动脉较厚斑块为观察目标，非脑梗死组选择颈动脉斑块较厚者为观察目标。进行VTIQ检查时，探头在不施加压力情况下轻触皮肤，嘱患者屏住呼吸，按下“update”键，待图像稳定后先观察剪切波质量图，整个斑块区全部为绿色或以绿色为主（夹杂少许黄色）则认为此次弹性质量较好，可以用于诊断；如果整个斑块区出现红色或大片黄色，则认为此次弹性质量差，需要重新进行VTIQ检查。进行剪切波速度测量时，如果目标斑块区速度颜色较均一，则在目标斑块区域任意至少取4个速度值；如果速度颜色不均，排除钙化区域后，在最大和最小速度区域均至少测量一次，每个目标斑块至少测量6个剪切波速度（Shear wave velocity，SWV）。如果出現SWV为“High”，则调节scale键，使其出现具体数值，如果已调到最大，SWV仍显示为“High”，则记录其值为10m/s。颈动脉斑块VTIO检查主要观察参数为：最大SWV（SWVmax）、最小SWV（SWVmin）、平均SWV（SWVmean）。随后立即对同一颈动脉斑块行CEUS检查，CEUS使用SonoVue造影剂，常规制备造影剂后抽取2.4ml快速推注体内，同时嘱患者屏气、严禁吞咽和说话，连续观察3min，将所有检查图像以动态形式储存，由1名长期进行颈动脉CEUS检查的医师进行分析。根据本课题组的标准，将斑块增强程度分为0～4级：0级：不增强；1级：外膜增强，斑块内未见增强；2级：斑块内少量散在点状增强；3级：线状增强伸入至斑块内部；4级：斑块内弥漫增强，图1见封三。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用X²检验。以临床诊断结果为金标准，计算ROC曲线下面积，并寻找预测缺血性脑梗死的最佳VTIQ参数截点，超声造影评级之间比较采用等级秩和检验。计算VTIQ、超声造影评级及两者联合预测缺血性脑梗死方面的敏感度、特异度和准确度。颈动脉斑块超声造影评级、SWV值与缺血性脑梗死发生的相关性分析分别采用Spear-man相关性检验和Pearson相关性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1缺血性脑梗死组与非脑梗死组间比较：缺血性脑梗死组颈动脉局部内一中膜厚约（1.05±0.24）mm，目标斑块厚约（3.29±1.03）mm，目标斑块低回声者32例，中等回声者22例，混合回声者43例；非脑梗死组颈动脉局部内—中膜厚约（1.09±0.34）mm，目标斑块厚约（3.57±1.18）mm，目标斑块低回声者14例，中等回声者14例，混合回声者27例；两组间比较年龄、性别、颈动脉内一中膜厚度、斑块厚度及斑块回声差异均无統计学意义（均P>0.05）。

2.2VTIQ在缺血性脑梗死组与非脑梗死组间的应用比较：两组间SWV_max、SWV_min、SWV_mean差异均有统计学意义（均P<0.01）。以临床诊断为金标准，绘制SWV_max、SWV_min、SWV_mean的ROC曲线，曲线下面积分别为0.78、0.81、0.81。以SWV_mean≤3.68m/s为判断与相关性缺血性脑梗死的截断值，其敏感度为76.38%，特异度为55.71%，准确度66.44%，见图2。

2.3超声造影在缺血性脑梗死组与非脑梗死组间的比较：缺血性脑梗死组中，目标斑块造影评级0级4例，1级9例，2级15例，3级35例，4级34例；非脑梗死组中，目标斑块造影评级0级11例，1级12例，2级19例，3级8例，4级5例。超声造影评级在两组间比较差异有统计学意义（Z=5.48，P<0.01）。以超声造影评级≥3为与缺血性脑梗死相关性的标准，其敏感度为84.12%，特异度为60.03%，准确度73.04%。

2.4 VTIQ联合CEUS预测缺血性脑梗死方面的应用价值及相关性：以SWV_mean≤3.68m/s及超声造影评级≥3为预测缺血性脑梗死的标准，其敏感度为92.51%，特异度为71.32%，准确度为79.78%。SWV_mean、超声造影评级和缺血性脑梗死间存在高度线性相关（r=-0.78、0.82，均P<0.01）。

3讨论

缺血性脑梗死主要是由于动脉粥样硬化性、易损性斑块发生破裂、出血形成栓子，栓塞相应的脑血管，发生脑组织缺血、坏死。

超声作为颈动脉粥样硬化斑块首选的筛查手段，近年来发挥着不可替代的作用。常规超声可以观察颈动脉内一中膜厚度、斑块的有无、斑块的厚度、形态、内部回声等，但常受到检查者仪器调节和诊断水平的影响。超声造影除了清晰显示斑块表面情况外，还可通过观察斑块内微血管情况来判断斑块的易损性，新生血管可诱发斑块内出血、破裂及其并发症发生，是造成斑块不稳定的重要因素之一。以超声造影评级≥3为预测缺血性脑梗死的标准，其敏感度、特异度、准确度与张艳明研究结果类似，说明CEUS是预测缺血性脑梗死的一种有效手段。

超声弹性成像是近年来发展比较迅速的新技术，目前大部分超声弹性成像的研究还主要集中在甲状腺、乳腺等器官，对于颈动脉斑块的研究不多，但也已有部分研究显示弹性成像在评价颈动脉斑块易损性方面有较高的应用价值，但这些弹性成像技术原理的不同且无质量控制，无法了解弹性检查质量的优劣。最近研发出的VTIQ技术具有质控模式，可以显示弹性检查的可靠性，其测量的SWV值更加可靠、稳定，且部分研究发现颈动脉斑块的SWV值与病理结果有良好的相关性。

本研究发现缺血性脑梗死患者的颈动脉粥样斑块较非脑梗死的斑块软，差异有统计学意义，以SWV_mean≤3.68m/s其敏感度、特异度、准确度与陈韵雯等研究得出的以SWV≤3.73m/s稳定性的截断值相近，表明SWV值越小，斑块越软，斑块的纤维帽越薄，内部脂质核心越大，斑块越不稳定，越容易发生破裂出血而发生脑梗死；SWV值越大，斑块越硬，斑块的纤维帽越厚，脂质核心越小，斑块越稳定，越不容易发生破裂、出血。

本研究将VTIQ联合CEUS两种方法，发现其诊断的敏感度、特异度和准确度均有明显提高。两种检查联合可以从颈动脉斑块的成分（即硬度）、微血管情况等方面全面评价颈动脉斑块的易损性，较单个检查方法优。还发现VTIQ联合CEUS可以较全面的评价颈动脉斑块的易损性，发现VTIQ和CEUS的检查结果与缺血性脑梗死间存在相关性，为临床预测缺血性脑梗死提供了新的手段。为临床判断大动脉粥样硬化与脑梗死的关系提供新的手段，研究由于选择的是颈动脉较厚斑块，并非一定是事件斑块，且病例数量偏少、未得到最终的病理和随访证实，故研究结果还有待进一步验证和补充。