何勇　李中杰　陈冲等

[摘要] 目的 比较组氨酸—色氨酸—酮戊二酸盐液（HTK液）与含血心脏停搏液对复杂冠状动脉病变合并左心功能不全心肌的保护作用。方法 采用随机分组的方法将134例复杂冠状动脉病变合并左心功能不全的患者分为两组，每组67例，分别使用HTK液和含血心脏停搏液，比较两组手术前后血清心肌损伤标志物水平、钾、钠离子水平、心功能以及不良事件发生率。结果 两组患者治疗前后以及主动脉开放12h、24h.72h肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、钾离子、钠离子、左心室射血分数、左心室收缩末期容积指数、左心室舒张末期容积指数等指标的差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳、体外循环时间、多巴胺用量比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者围术期不良事件发生情况差异有统计学意义（P<0.01）。结论 HTK液与含血心脏停搏液均可对复杂冠状动脉病变合并左心功能的不全的患者提供安全有效的心肌保护效果，但是HTK液的效果优于含血心脏停搏液，不良事件的发生率更低，安全性更高。

[关键词]组氨酸—色氨酸—酮戊二酸盐液；含血心脏停搏液；复杂冠状动脉病变；左心功能不全；心肌保护

中图分类号：Pt54；R541.6 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0188-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.005

复杂冠状动脉病变合并左心功能不全是冠心病患者中的高危人群。尽管冠状动脉旁路移植术是治疗该类患者的有效方法，但由于冠状动脉病变严重，术中停搏液灌注受自身冠状动脉狭窄的影响较为明显，容易出现心肌保护不充分的问题，同时基础心功能差，围术期低心排血量综合征及恶性心律失常等并发症发生率高。因此术中心肌保护策略包括停搏液的选择显得更为重要。危重症心脏停搏液在心脏手术中应用的目的在于快速实现心脏停搏，为手术者提供稳定的操作环境，并使心肌缺血期间心肌的功能与代谢得以保存。组氨酸一色氨酸一酮戊二酸盐液（HTK液）与含血心脏停搏液相比，其为细胞内液型心脏停搏液，心肌得到全面的停搏液灌注，是取得停搏液最佳心肌保护效果的前提。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月至2018年3月入住我院患者134例。采用随机表法分为两组：HTK液组和含血停搏液组，每组67例。纳入标准：（1）缺血性心脏病接受体外循环心脏停搏下冠状动脉旁路移植術（coronary artery bypassgrafting，CABG）；（2）术前超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）≤50%；（3）冠状动脉造影显示为左主干和/或三支病变；（4）可合并其他心内手术如二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）。排除标准：（1）术前超声心动图LVEF>50%；（2）冠状动脉造影符合手术指征但患者一般情况难以耐受外科手术；（3）急性冠状动脉综合征尚在急性期的患者，以排除对心肌酶测定的影响。本研究取得医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法：全部患者在诱导麻醉后常规正中开胸建立体外循环，留置漂浮导管测肺动脉压和心排血量。常规经主动脉和右心房/上下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉。HTK液组：采用福州海王福药制药有限公司的国产HTK液（批号：3450187），经主动脉根部单次顺行性以20～25ml/kg持续灌注6～8min，开始采用高流量高压力灌注，心脏完全停搏后，降低流量，维持灌注时间5～8min，同时经右心房切口将回流的HTK液吸除。含血停搏液组：根据St.Thomas经典配方，我院自行配制含血停搏液，经主动脉根部首次顺行性灌注1300～1500ml之间，灌注流量33ml/min左右，灌注压力140～160mmHg，每间隔25～30min重复灌注半量。

1.3观察指标：（1）分别于体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）转流前、主动脉开放后3h、12h、24h、72h采取血样检测血清心肌损伤标志物肌钙蛋白I（car-diac Tmponin I，cTnI）以及肌酸激酶同工酶（creatine ki-Base isoermvme，CK-MB）水平。（2）记录主动脉开放后主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳时间、体外循环时间、术后多巴胺应用时间、呼吸机支持时间、ICU治疗时间等数据资料。（3）两组患者的心功能指标，包括LVEF、左心室收缩末期容积指数（left ventric-ular end-systolic volume index，LVESVI）、左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index，LVED）。（4）两组患者各项围手术期指标，主要评价指标为：围术期不良事件心室颤动、新发心房颤动、心律失常、延迟拔管、肾功能衰竭及其他不良事件（包括脑部并发症、应用主动脉内球囊反搏等）。

1.4统计学处理：采用SPSS 19.0版统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本情况：两组患者性别、年龄、术前心功能分级、手术方式、呼吸机支持、ICU治疗时间、病程指标的差异无统计学意义（P>0.05）；主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳、体外循环时间、多巴胺用量指标的差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者手术前后血清心肌损伤标志物水平的比较：两组患者不同时点cTnI、CK-MB水平的差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者主动脉开放3h、12h、24h、72h cTnI、CK-MB水平的差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者手术前后钾离子和钠离子含量的比较：两组患者不同时点钾离子、钠离子指标的差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者主动脉开放3h（钾离子）、主动脉开放12h（钾离子、钠离子）、主动脉开放24h（钾离子、钠离子）、主动脉开放72h（钾离子、钠离子）指标的差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者手术前后心功能指标的比较：两组患者不同时点LVEF、LVESVI、LVEDVI指标的差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者主动脉开放12h、24h、72h LVEF、LVESVI、LVEDVI指标的差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5两组患者围术期不良事件发生情况的比较：两组患者围术期不良事件心室颤动、新发心房颤动、心律失常、事件合计指标的差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

复杂冠状动脉病变合并左心功能不全的患者心功能差，因此手术中良好的心肌保护是手术成功的前提。目前临床上常用的含血心脏停搏液主要是通过28mmol/L左右的K+浓度使心脏迅速停跳，并且利用所含血液为缺血心肌提供有氧环境和能量底物，进行有氧氧化，减少无氧酵解，达到一定的心肌保护作用。HTK液作为仿细胞内液停搏液，通过抑制钙离子内流消除动作电位而实现心脏停。HTK液主要成分包括组氨酸、色氨酸、酮戊二酸和甘露醇，其中組氨酸作为缓冲液对抗缺血期的酸中毒，色氨酸发挥膜稳定作用，酮戊二酸增加再灌注期间的能量合成，而甘露醇可清除自由基。

研究发现，HTK组在主动脉阻断时间、主动脉开放到心脏复跳、体外循环时间、多巴胺用量等方面均优于含血心脏停搏液组。原因在于HTK液一次灌注心脏，减少了频繁灌注心脏停搏液的次数，同时也避免了间断多次灌注心脏停搏液时造成主动脉堵塞的时间。由于使用简单而且效果确切，单次灌注即可获得2～3h的心脏停跳时间，保证了手术过程的连续性，HTK液成为各种耗时较长的新生儿心脏手术、大血管手术或微创瓣膜手术的良好选择。

研究还发现，自体外循环开始，HTK液组和含血心脏停搏液组患者血液中的肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶水平开始升高，并于24h达到高峰，但是HTK液组各个时间点的肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶的水平均低于含血心脏停搏液组，说明HTK液组对于心肌的损伤更轻。原因在于体外循环过程中升主动脉阻断会造成心肌损伤，而肌钙蛋白能反映心肌细胞损伤的高敏感度和特异度，其浓度变化和心肌缺血的程度成正相关，是迄今为止特异性最强的心肌损伤标记物。

同时研究还发现，HTK组患者在围术期不良事件发生情况明显低于含血心脏停搏液组，说明HTK组的不良反应较少，效果更好。原因在于含血停搏液含有被体外循环所激活的白细胞，后者是引起体外循环所致炎症反应综合征的主要因素之一，也是心肌缺血再灌注损伤的罪魁祸首。而HTK液采用无血载体，是其心肌保护的一大优势。HTK液属晶体停搏液，具有较低的黏滞性（低于血浆），且在5℃～35℃的范围内变化很小。而含血停搏液含有大量的红细胞，在低温下其黏滞性显著增加，影响了其对心肌有效、均匀的灌注。

综上所述，术中应用HTK液与含血心脏停搏液均可对复杂冠状动脉病变合并左心功能的不全患者提供安全有效的心肌保护效果，而HTK液在术中的心肌损伤更轻，心肌保护作用强，不良事件的反应率更低，因此HTK液的效果优于含血心脏停搏液。