曾 辉 徐亚非 张德军 刘永明 周 政 李冠军

(南方医科大学南海医院 佛山 528200)

指端皮肤软组织的缺损是非常常见的，尤其是骨折后残骨的外露以及外伤导致的指甲脱落，此等损伤时常与关节、肌肉、肌腱等深层组织的缺损和外露密切相关。随着医疗水平的不断提高，对于指端组织缺损的修复的要求已经不仅仅是创伤面的修复，还要求手指的外观要美观，对手指的长度要求接近正常长度，最重要的是不能损伤指端的感觉，尽最大的可能让患者的手指保留感应能力，不让患者今后的生活受到影响。本文调查了2013年3月～2015年9月期间在本院接受指背筋膜蒂皮瓣修复指端组织缺损手术的60例的恢复情况，状况良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均满足指端组织缺损的诊断指标，选取我院2013年3月～2015年9月经本院收治的指端组织缺损的患者60例，随机分为对照组和研究组。对照组30人，女性11人，男性19人，年龄17～55岁，平均年龄(38±2.8)岁；研究组30人，女性10人，男性20人，年龄18～57岁，平均年龄(37±2.3)岁。排除标准：(1)患者伴有创伤、感染以及精神系统疾病者；(2)不积极配合治疗的患者；(3)具有其他严重的疾病患者以及神经障碍者。两组患者的性别、年龄等基本情况均具有可比性(P>0.05)，本研究方案已通过医院伦理委员会批准，纳入的两组患者皆签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究组的治疗方法

研究组采用指背筋膜蒂皮瓣修复进行手术。患者的皮肤缺损形状各不相同，要以患者皮肤缺损形状的不同来设计并切取皮瓣。把病人远侧指尖关节掌横纹和指端的正中线的交叉点，即指动脉终末背侧支的起点作为旋转点，皮肤缺损处到旋转点的长度将会决定筋膜蒂的长度[1]，以指动脉背侧支的起点和近侧指间关节指背横纹对侧的顶点的连线作为皮瓣的轴线，皮瓣的切取的范围要使两侧不超过正中线，最多只能到达病人远侧的指尖关节的平面，把皮瓣的近侧缘和两侧切开，游离伸肌腱膜的浅面，把皮瓣两侧的指背静脉先进行切断，然后再结扎，在必要时还可以切断并解剖指固有神经背侧支备用。在血管蒂的体表投影线上进行锯齿状切开，在皮瓣远侧缘真皮下向着两侧各游离皮肤2.0mm，还要在指动脉终末背侧支两侧各保留2～3mm的筋膜[2]，把旋转点到皮肤创伤处的皮肤进行锯齿状切开，并且将真皮下游离，血管蒂在无张力的情况下将皮瓣转移，直到皮肤创伤处，将创伤的边缘和皮瓣的边缘进行无张力的缝合；必要时，可以将指固有神经背侧支及指神经的断端进行吻合。将橡皮引流片放置于皮瓣下，为了防止血管蒂收到压迫，在对血管壁隧道表面进行缝合时不能绷紧皮肤。对于感觉要求较高的地方，要把皮瓣携带的指背神经或指神经背侧支与皮肤创伤面处的指神经断端相吻合[3]。

1.2.2对照组的治疗方法

对照组采用局部皮瓣转移的方法进行手术。如果患者的缺损面积小于1cm用V-Y推进皮瓣数来治疗指端组织缺损；而对于不适用V-Y推进皮瓣术的患者而言，则选择使用第一掌骨背逆行岛状皮瓣转移修复。其他手指就采用指侧方逆行岛状皮瓣转移修复,与此同时，皮瓣区进行直接缝合[4]。

1.3 观察指标

将对照组和研究组两组患者皮瓣深浅感觉以及两点辨别感觉进行对比，并进行总结归纳。

1.4 统计学方法

2 结果

患者皮瓣深浅感觉和两点辨别觉等指标方面，研究组浅感觉、深感觉、7～10mm两点辨别觉和4～6mm两点辨别觉均显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者皮瓣深浅感觉以及两点辨别觉对比(例，%)

组别例数浅感觉深感觉7～10mm两点辨别觉4～6mm两点辨别觉对照组3020(49.5)33(86.8)14(38.5)3(7.7)研究组3031(84.2)38(100)26(68.3)17(46.4)χ2/5.7194.4525.3456.546P/<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

指背神经筋膜蒂皮瓣的解剖学基础经过研究指固有动脉终末背侧支的解剖有了很大的发现:小、环、中、示指的始节，中节和末节一直拥有的背侧支和指动脉网是相互吻合的。在近节指骨的中段、远侧、指骨中节的中段和远指间关节处有较粗的4支。指动脉的终末背侧支从远侧指间关节向指背近侧发出在伸肌肌腱的侧方行走，并且分别发出一条升支和一条降支。两侧的血管在指背中节相互流通，交织并吻合行成血管网，将血液供应至中节指背中近侧的皮肤并且还和指背神经的伴行动脉、指背动脉相互交通，行成丰富的血管网。这条血管几乎不会变异，所处的位置也十分稳定，起点的外径(0.7±0.1)mm,末端的外径(0.5±0.1)mm。在进行皮瓣切取时，动脉蒂的伴行静脉作为皮瓣的静脉回流，而指固有动脉的指背侧支提供皮瓣血运[5]。

指背神经筋膜蒂皮瓣的优点主要包括以下几个方面：(1)指动脉的终末背侧支的解剖恒定，有利于对其的定位，因为无特殊情况的话一般不需要对血管、神经等进行解剖，所以指背神经筋膜蒂的血供稳定，手术不用担心血供不足的问题；(2)皮瓣中不含有重要的血管和神经，血管和神经的重要性不言而喻，如果皮瓣中含有重要血管或神经，那么在切取的过程中，就要尽量避开它们，这样在切取时就会变得小心翼翼，手术的困难度也会大大增加，如不慎切到血管和神经，对以后生活的影响大不说，在手术过程中也存在很大的危险；(3)在进行切取后，皮瓣相比其他组织在感觉的恢复上强，不会影响运动的功能，而且治疗简单，疗程短。

需要注意的是，指背神经筋膜蒂皮瓣同样有其缺点：(1)因为皮瓣的面积狭小，如果遇上组织的损伤面积较大，仅仅使用皮瓣是远远不够的，它根本无法满足大面积的软组织缺损时的需要；(2)虽然皮瓣中没有什么大血管，但是其中所含有的一些小血管，尤其是一些很细的小血管，也给手术带来了一定的风险性；(3)因为指动脉终末背侧支皮瓣仅仅只有两根细小的伴行静脉，所以回流并不充分。

本研究结果提示，研究组浅感觉、深感觉、7～10mm两点辨别觉和4～6mm两点辨别觉均显著优于对照组(P<0.05)，要想进一步改善治疗效果，需要在应用指背神经筋膜蒂皮瓣进行手术操作时的注意以下几个方面：(1)因为指固有动脉指背支相对来说比较纤细，所以应该沿着指动脉指背支血管的走行方向，在深筋膜的下方紧贴着骨膜来进行切取，虽然显露血管很重要，但是进行这项操作时不用刻意的去显露血管。皮瓣切取前的设计，宁愿大一点也绝对不能太小，设计的长和宽都应该比皮肤创伤面扩大2～3mm，然后进行无张力缝合；(2)血管蒂表面的皮肤正常，在没有损伤的一侧进行筋膜蒂的设计，使筋膜蒂的长和宽足够，然后在皮瓣的下方进行引流皮片的放置；(3)在筋膜蒂的表面尽量设计矩形或者是三角形的皮蒂，然后明道旋转筋膜蒂，以此来让筋膜蒂的受压程度大大减轻；(4)术后需要对进行手术的手指进行常规的抗痉挛、抗感染处理治疗，注意术后病人的反应以及恢复情况，注意保温。

综上所述，应用指背筋膜蒂皮瓣修复指端组织缺损是目前非常简便有效的方法，有利于改善患者的皮瓣修复质量，可提高患者术后恢复效果，临床上应当进一步推广应用。