李相荣 汤榕

我国分级诊疗的目的是：“逐步引导常见病、多发病在基层就诊，疑难杂症、危重疾病在大医院就诊。”实现不同级别的医疗机构在提供医疗服务中的不同功能定位，做到各司其职、分工协作，从而实现小病在基层、大病到医院、康复回社区的就诊格局。2015年国务院办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]，要求到2017年底，居民两周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。要想实现此目标，任务非常艰巨，必须全方位提升基层医疗机构的医疗服务能力，加强基层卫生人才培养模式，提升群众对基层医疗机构的信任程度，从而为顺利实施分级诊疗政策奠定坚实基础。

银川市公立医院改革方案中明确提出着力构建分级诊疗制度，通过一系列的政策指导与制度规划安排，最终达到缓解大医院看病“人满为患”的现状，促使患者合理分流，建立科学合理的就医秩序。目前，随着社区居民生活水平的提高，对医疗需求有更高的要求，患病后去“大医院”就诊意愿较高，而基层医疗机构就医者“门可罗雀”。这样的现实情况与实施的分级诊疗制度的出发点与落脚点相违背，阻碍了分级诊疗制度的建立。因此，有必要了解银川市社区居民对分级诊疗的知晓度情况及其影响因素，从而为分级诊疗制度的宣传推广提供切实可行的建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2017年3月～4月采用多阶段分层抽样的方法，按照银川市各县人均GDP高低进行从低到高排名，计算四分位数将其分为好、中、差3个档次，在各个档次中简单随机抽取1个县，再在各县内随机抽取1个街道或乡镇，最后在各街道或乡镇随机抽取1个社区。调查范围共包括3个社区，即：兴庆区、西夏区、金凤区。研究对象纳入标准：①年龄＞18岁；②本地区常住居民；③自愿参加本研究。排除标准：存在认知与语言障碍。调查采用了现场自填式回答，对不能独立完成问卷的受调查者由调查员面对面询问调查。每个社区发放150份调查问卷，共发放问卷450份，回收有效问卷442份，有效回收率为98.22%。

1.2 研究方法

本课题组自行设计《银川市社区居民分级诊疗知晓度调查问卷》，该问卷主要包括两部分内容。第一部分：社区居民的一般情况，如性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保险类型、是否2周内患病、是否有健康体检经历、步行至最近基层卫生服务机构时间等。第二部分：社区居民对分级诊疗政策的知晓度情况，共包含8个条目，条目内容主要为：是否知晓分级诊疗制度、了解该制度的途径、是否对分级诊疗制度满意、患一般性疾病首诊的机构、分级诊疗制度能否解决“看病难”问题、分级诊疗制度能否解决“看病贵”问题、现行医保能否促进分级诊疗制度的实施、是否接受医生提出的转诊。该问卷Cronbach's α系数为0.87，说明问卷整体信度相对较好。

1.3 统计学方法

计数资料以相对数表示，组间比较采用x2检验，影响因素分析采用多因素logistic回归分析，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区居民的人口学特征

被调查社区居民的人口学特征见表1。

2.2 社区居民对分级诊疗制度知晓情况

被调查社区居民对分级诊疗制度知晓情况见表2。

2.3 社区居民对分级诊疗制度知晓情况的影响因素分析

2.3.1 单因素分析

单因素分析显示，不同年龄、文化程度、职业、婚姻状况、参保类型、平均月收入、步行至最近基层卫生服务机构时间、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历、是否慢病变量上，社区居民对分级诊疗制度知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 社区居民的人口学特征（n=442)

2.3.2 多因素分析

以是否知晓分级诊疗制度为因变量（赋值：不知晓=0，知晓=1），以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多元logistic回归分析。研究结果显示，文化程度、职业、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历是社区居民对分级诊疗制度知晓情况的主要影响因素。详见表4。

3 讨论

本研究结果显示，银川市社区居民对分级诊疗制度的知晓率为39.59%，高于徐州市农村居民的38. 3%[2]、广州市社区居民的32.1%[3]、合肥市城市居民的20. 7%[4]。低于徐州市社区居民的49.2%[5]、南充市高坪区居民的87. 3%[6]、上海市居民的 73.0%[7]、石家庄居民的41.6%[8]。这说明银川市社区居民对分级诊疗制度的知晓程度还有待提高，与卫生行政部门实施的分级诊疗制度的出发点与落脚点还相差甚远，并没有达到政策目标的要求。调查组通过走访社区，与居民、社区卫生服务工作人员互相交谈，将知晓率较低的原因总结为以下3点：①大医院对分级诊疗制度的宣传力度不够，由于实施分级诊疗制度，会直接导致大医院的患者人数减少、业务量降低、收入减少。因此，对于大医院来说，对分级诊疗制度并不欢迎，宣传的积极性不高。②分级诊疗制度的建设不能一蹴而就，该项制度的落实与推进需要医疗机构各方的积极配合，卫生政策机构在分级诊疗的推行中起到关键作用，但由于人员精力有限，难以亲自下访各社区进行政策宣传。③人群一旦患病，无论疾病的严重程度，均习惯去二、三级医院就诊，造成大医院看病人满为患的现状。患者对基层医疗机构的就诊水平、硬件条件设施、服务质量、就诊环境不满意，对去大医院就诊存在惯性心理。

本研究结果发现，影响银川市社区居民对分级诊疗制度知晓情况的因素包括文化程度、职业、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历。文化程度高的社区居民，对信息的理解度较好，获得信息的渠道广泛多样，对国家一些卫生发展政策关注比较及时，与文化程度低的社区居民相比较而言，能够较好的理解分级诊疗制度的内涵，因此，知晓率较高。这与其他学者的研究结果[9-10]相一致。在职业中，企事业单位人员与农民相比较，由于工作环境与就职工作的具体工作事项不同，能接触到不同种类的人员，获得信息的渠道广泛多样，可以在单位通过各种资源获得熟悉分级诊疗的相关政策信息，因此，在企事业单位工作的人员对分级诊疗的知晓率高于农民等职业。这与其他学者的研究结果[11-12]相一致。有基层卫生服务机构就诊经历以及有转诊经历的社区居民对分级诊疗的知晓度较高，他们在基层卫生服务就诊及转诊的过程中，亲身感受到服务的质量和便利性，在就医过程中，体验了分级诊疗制度执行的实施效果，体会到该项制度的优越性与积极意义，因此知晓率较高。

表2 社区居民对分级诊疗制度知晓情况（n=442)

银川市社区居民对分级诊疗制度的知晓度有待提高，需要卫生行政部门主动做好牵头工作，协调各级医疗机构的利益关系，采取积极措施。具体建议如下：①创新性运用“互联网+”技术，推进“分级诊疗就医模式”的开展，建立分级诊疗咨询APP平台。②在社区内，积极开展关于分级诊疗制度的讲座，制作宣传手册，借助新闻媒体的方式，对分级诊疗制度的就医流程与实施优势，积极宣传。③卫生行政部门应做好各个医院等利益相关主体的沟通协调工作，使各方充分了解分级诊疗制度带来的社会效益与经济效益，取得各级医疗机构的支持。并鼓励在医院的宣传栏粘贴海报，对门诊、住院患者分发宣传手册，鼓励医务人员配合宣教。④加强基层医疗卫生服务机构建设，保证基本药物的数量与种类，满足居民用药的需求，增加居民到基层就诊的信任。加强大医院与基层卫生服务机构的合作，定期安排综合性医院的专家到基层坐诊，同时安排社区卫生人员到综合医院进行培训。

综上所述，银川市社区居民分级诊疗知晓度情况有待提高，文化程度、职业、是否有基层卫生服务机构就诊经历、是否有转诊经历是影响居民对分级诊疗制度知晓度的主要影响因素。卫生行政机构要积极采取有效措施，动员社会各界的力量，加大宣传推广力度，提高社区居民对分级诊疗制度的认知程度，引导居民合理就医，缓解居民“看病难，看病贵”的现状。

表3 不同特征的社区居民对分级诊疗制度知晓率的比较（n=442)

表4 社区居民对分级诊疗制度知晓情况的多因素logistic回归分析