郑盼 郭佳奕 徐敏慧 郭晓东 季敬伟

《医疗质量安全核心制度要点》中规定，会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。按会诊发出的地点分为院外会诊、科内会诊、科间会诊[1]，综合医院的科间会诊一直作为医疗工作的重点环节，并且随着临床专科化的发展其重要性显得更为突出。现代医院的信息化为会诊执行建立了高效的通道，为会诊管理提供了全面、及时的监控。我院是1家月出院患者1万例左右的三级甲等综合医院，在2017年浙江省DRGs绩效评价中各专科维护数据收集 (Manufacturing Data Collection，MDC)均衡性排名第2，院内各专科水平较均衡，平均每天会诊量100例以上，纸质会诊执行及管理已不能满足医疗需要。为此，我院借助信息化建设进一步加强会诊管理，并取得了较好的成效。

1 加强会诊管理的措施

1.1 信息化建设

根据《会诊制度》及《病历书写基本规范》对照我院现行情况,优化会诊流程。2017年1月起，我院电子病历系统进行升级，会诊方面参考其他医院的信息化建设[2]，经过医生、质管人员及信息专业技术人员的共同努力下，将会诊管理系统开发建设与医嘱及电子病历系统融为一体。至2018年2月，系统可以做到：①会诊医嘱下达与会诊申请发送为同时发生（设置为关联项），并即刻传送到被邀科室。②被邀科室会诊医师进行会诊后可立即书写会诊报告，报告完成后，对会诊发出方的会诊邀请必要性和准备充分性进行评价，评价内容为：邀请的必要性或不必要性及准备的充分或不充分。③会诊完成后，申请方医师可以对会诊医师的会诊结果进行评价，评价内容为：会诊是否达到目的及加急会诊是否10min内到达；而普通会诊的会诊完成时间间隔由系统自动采集，判断是否在24h内完成。④整个会诊流程全部记录在系统内，质管科从后台管理模块查看会诊具体信息，进行数据分析、问题总结和质量督促改进。

1.2 质量改进措施

1.2.1 会诊相关规定

会诊完成是指监控指标中会诊报告书写完成，未记录则记为未完成；普通会诊要求24h内完成，加急会诊要求10min内到达现场，否则记为会诊超时；会诊病程记录要求完整书写关于会诊意见执行情况，不记录或记录不完善记为不合格。

1.2.2 会诊制度检查

我院质管科人员每天由系统查询出未完成会诊明细，进一步登记和质控未完成原因，开展针对性的督促教育，严格控制会诊未完成情况。同样，超时会诊也通过信息抓取，经过登记汇总，进一步质控督促。会诊意见执行情况，我院采取人工检查形式进行持续质量改进，工作日全院每个科室随机抽取5例进行检查质控。

1.2.3 督促教育

我院采用两个方法进行督促教育：①全覆盖干预：每月全院科主任会议将上个月会诊制度执行情况进行通报，并要求科室内自学。②当事人即刻干预：每天质控发现未完成、超时会诊及病程书写不合格，采用发短信和打电话形式对管床医生、会诊申请人和会诊值班医生进行及时督促教育。

2 结果与分析

2.1 会诊未完成及超时完成情况

采用各项改进措施干预前，即2018年3月，会诊未完率为0.31%，经过干预，4月降至0.11%，5月、6月的未完率降至0.05%。信息化建设对会诊的各个环节时间节点均有存档与记录，针对会诊超时完成进行汇总并持续质量改进，因此，会诊完成超时率由干预前，即2018年3月的2.41%，降至4月的1.89%，5月、6月继续降至1.42%和1.31%。

2.2 会诊病程记录不合格情况比较

电子病历系统将医嘱与病程记录融为一体，极大地方便了医生的诊疗和医疗质量的管理，我院质管科每月对已完成会诊的病历每科室随机抽取5份进行病程记录的质控与跟踪，将发现的病程问题进行登记整理，通过全员教育与个案责任人教育督促相结合的持续质量改进，病程记录不合格率由干预前，即2018年3月份的30.0%降至干预后6月份的20.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

表1 干预前后不同月份会诊病程记录不合格情况比较

3.1 信息建设助力会诊行为

传统的会诊需要纸质会诊单的传递，而信息化会诊申请单则在邀请科室发出的同时，被邀科室就能及时在自己科室的电脑终端进行接收，并可查看患者基本信息。这一改进犹如“普通公路与高速公路”的区别，传统纸质会诊单传递所需的人力和纸质不复存在[3]，伴随的纸质会诊单填写质量以及丢失等各种问题也随之消失[4]。信息化建设的作用固然很大，但该过程是非常耗时耗力的，需要临床与管理人员共同提出需求经过信息技术人员编程表达，经过测试运行后进一步发现问题再修改，如此循环往复，直到不再出现问题才算完成，是一个不断完善的建设过程。

3.2 科学监管落实会诊制度执行

我院会诊制度规定如下。①人员资质，会诊发出需由经治医师提出，经过医疗组长同意；会诊医师要求主治以上级别，由科主任安排会诊值班医生。②会诊发出如果是夜班、点名及加急会诊需电话通知，专科科室分为单双区的需要按照日期分单双号进行申请。③双方完成后必须完成双向评价，通过被邀医师评价发出方可以体现发出会诊科室的必要性和准备充分性，而邀请方评价会诊医师的会诊则体现会诊的目的是否达到。

我院平均每天100例次以上的会诊，在有限的人力情况下做全面实时的质控，需要借助信息化建立科学的监管机制。针对会诊未完成和超时情况，本研究采取明细监控，尤其是会诊未完成情况，每天对未完成的每一例均列出，记录原因，月底纳入考核。从研究结果可见，每月未会诊例数得到有力控制，尤其是5、6月份控制在2例。汇总未完成未会诊的原因如下。①发出方原因：夜班发出后、点名会诊、加急会诊未电话通知对方，或者单双号发错病区。②被邀方原因：会诊时因患者去做其他检查不在病房，跑过一次后就不愿意跑第二次，已告知会诊医生去会诊发现患者不在，可以电话联系发出会诊医生，基本可以找到患者。

本研究的会诊超时数据由系统自动计算，更加客观、准确和公平，将其纳入月底考核，结果显示超时例数得到有效控制，5、6月份保持较低水平。会诊双向评价的建立，让医生双方互相评价，也能起到督促作用，例如，会诊发出后，由于某些辅助检查未做，进而造成无效会诊。念欲霞等[5]的研究也曾指出过该类问题。本研究中被邀医生可以评价为准备不充分，再经过管理部门对评价内容的质控，进一步督促可以有效改善此类问题。

3.3 督促教育

本研究采用全覆盖干预和当事人即刻干预两种督促相结合的方法。全覆盖干预起到教育警示为主的作用，尤其是病历书写者多为年轻医师，全面的教育能起到全体提高意识和责任心。本研究针对当事人即刻督促，由于刚发生不久，证据确凿，避免了医生扯皮推卸责任的现象，使会诊制度的落实得到显著提高，会诊超时和会诊意见执行情况的病程书写问题的主观因素已大幅下降。若能进一步将超时原因进行分析，制定相应的干预措施，相信会取得更好效果。