林立敏

(福建医科大学附属第一医院药学科，福建 福州 350001)

依据《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，各级医院应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作。某三级甲等医院(以下简称“该院”)成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。现回顾性抽取该院门急诊处方进行处方点评，并对点评结果进行分析，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

依据《医院处方点评管理规范(试行)》，门急诊处方点评的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张。2017年每月随机从该院计算机管理系统中抽查门诊处方300张、急诊处方200张，共6 000张。根据《处方管理办法》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]实施细则，对被抽查处方进行点评与分析。

2 结果

2.1 处方点评基本指标

2017年各月该院门急诊处方点评基本指标见表1—2。

2.2 门急诊不合理处方类型分布

6 000张门急诊处方中，不合理处方79张(占1.32%)，主要表现为诊断与用药不符、录入错误、用法与用量不适宜及抗菌药物使用不规范等，见表3。

表1 2017年各月该院门诊处方点评基本指标Tab 1 Basic indicators of outpatient prescription review in this hospital in each month of 2017

表2 2017年各月该院急诊处方点评基本指标Tab 2 Basic indicators of emergency prescription review in this hospital in each month of 2017

表3 门急诊不合理处方类型分布Tab 3 Distribution of types of unreasonable outpatient and emergency prescriptions

3 讨论

3.1 处方点评基本指标分析

3.1.1 处方合理率：根据三级综合性医院评审要求，该院处方合理率应>99%。点评结果显示，该院门、急诊处方合理率分别为98.58%、99.22%，总合理率为98.68%，尚未达到要求。

3.1.2 处方平均用药品种数：用药品种数反映基本药物的使用和联合用药情况，世界卫生组织(world health organization，WHO)对发展中国家医疗机构门诊平均用药品种数制定的标准为1.6～2.8种[4]。该院严格执行《处方管理办法》，计算机管理系统设定每张处方不得超过5种药品，点评结果显示，门、急诊处方平均用药品种数分别为2.40、2.64种，均符合WHO的规定。

3.1.3 处方平均用药金额：合理用药的基本原则是安全、有效、经济和适当，在保障药物安全、有效的前提下，经济性对患者而言相当重要。点评结果显示，该院门急诊6 000张处方平均用药金额为188.98元，其中门诊处方平均用药金额为234.21元，急诊处方平均用药金额为121.14元。门诊处方平均用药金额高于急诊，可能与门诊患者慢性病居多，需长期服用某些药物有关。希望该院进一步加强宣传使用经济、有效的药物，切实降低患者就诊费用。

3.1.4 抗菌药物使用率：抗菌药物不合理应用导致细菌耐药率呈逐年升高趋势，抗感染治疗面临严峻的挑战[5]。根据原国家卫计委抗菌药物专项整治活动要求，门诊抗菌药物处方所占比例不应超过20%，急诊抗菌药物处方所占比例不应超过40%。点评结果显示，该院门诊抗菌药物使用率为6.61%，低于20%，达到要求；急诊抗菌药物使用率为44.19%，高于40%。

3.1.5 注射剂使用率：根据WHO的标准，发展中国家处方注射剂使用率应为13.4%～24.1%[6]。点评结果显示，该院门诊注射剂使用率为26.11%，急诊注射剂使用率为44.19%，均高于WHO的规定。注射给药与其他给药途径相比，更易发生全身不良反应，建议医师根据患者情况，能开具口服药物的尽量不选择注射药物。

3.2 不合理处方分析

3.2.1 诊断不完整、用药与诊断不符：例如，诊断为“糖尿病”，处方开具“兰索拉唑肠溶片”；诊断为“肺部感染、心功能不全”，处方开具抗真菌药“复方多粘菌素B软膏”；诊断为“心力衰竭”，处方开具调节血脂药“阿托伐他汀钙片”等。很大一部分原因是医师处方中只体现了主诊断，而开药时却同时开具了用来治疗其他疾病的药品。建议医师将临床诊断填写完整，避免给审方药师带来不必要的麻烦，造成药物使用合理而处方不合理的现象。

3.2.2 录入错误：例如，处方开具“多糖铁复合物胶囊(0.15 g/粒)，0.03 g，bid”；处方开具“苯溴马隆片(50 mg/片)，5 mg，qd”，均属于录入错误。门急诊患者就诊量较大时，医师的工作强度也随之增大，在应用计算机输入医嘱时有时过于匆忙而缺少对医嘱的二次检查校正，造成了不该有的错误[7]。

3.2.3 用法与用量不适宜：例如，恩替卡韦胶囊的说明书建议1日1次，1次0.5 mg，而处方开具的用法与用量为1日2次，1次0.5 mg；琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5 mg×7片/盒)为缓释剂型，处方开具的用法为1日给药3次，频次过高；诊断为“雄激素性脱发”，处方开具“非那雄胺片2.5 mg，qd”，用法与用量不适宜，2014年《中国雄激素性秃发诊疗指南》推荐使用小剂量非那雄胺片，建议1次1 mg，口服，1日1次。

3.2.4 给药途径不适宜：例如，诊断为“异常阴道出血”，处方开具“注射液醋酸亮丙瑞林微球”肌内注射，该药的说明书建议皮下注射；诊断为“2型糖尿病足”，处方开具“精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液”肌内注射，该药的说明书建议皮下注射；诊断为“过敏性鼻炎”，处方开具“西替利嗪滴剂”滴鼻，该药的说明书建议口服使用。

3.2.5 药物配伍不合理：例如，诊断为“脑梗死”，处方开具“胞磷胆碱钠片、盐酸甲氯芬酯胶囊”，二者存在相互作用，胞磷胆碱钠片的说明书提示“不可与有氯脂醒的药物合用”；处方同时开具“甘安合剂、头孢克洛缓释片”，二者联合应用可能发生双硫仑样反应。

3.2.6 给药人群不适宜：例如，氯雷他定片在12岁以下人群中的安全性未知，不建议<12岁的儿童使用，但有处方给<12岁的儿童开具氯雷他定片；甘安合剂中含糖，糖尿病患者慎用，但有处方给糖尿病患儿开具甘安合剂。

3.2.7 用药疗程超常规：依据《处方管理办法》，门诊处方一般不得超过7 d用量；急诊处方一般不得超过3 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。点评中发现，2张处方超过规定用药疗效，且医师没有注明理由，应引起注意。

3.2.8 抗菌药物使用不规范：例如，诊断为“急性荨麻疹”，处方开具“注射用头孢曲松钠”，“急性荨麻疹”并不是感染指征，治疗时应找出病因，查验过敏原，确证有感染时才使用抗菌药物；诊断为“呼吸困难”，处方开具“头孢哌酮钠舒巴坦钠”，未体现出抗菌药物使用指征；诊断为“女性盆腔炎性疾病”，处方开具“左氧氟沙星片、盐酸多西环素片、克拉霉素片”，不符合《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，无联合应用3种抗菌药物的指征。

3.2.9 第二类精神药品的使用超说明书：例如，诊断为“睡眠障碍”，处方开具“艾司唑仑片1 mg，qid”，给药频次过高，艾司唑仑片用于睡眠障碍时，建议1～2 mg，睡前服用；诊断为“睡眠障碍”，处方开具“酒石酸唑吡坦片10 mg，bid”，用量过大，给药的说明书建议最大日剂量应≤10 mg。

4 结论

处方点评是规范医疗机构药品管理的重要方法之一[8]。本次点评结果显示，该院应进一步控制抗菌药物使用率、注射剂使用率。不合理处方主要体现在诊断与用药不符、录入错误、用法与用量不适宜及抗菌药物使用不规范等，究其原因，主要有以下几个方面：(1)门急诊工作量大，医师对所开具的处方缺少二次审核校正；(2)药师漏审导致明显的错误未被发现及药师个人专业知识欠缺导致不能发现处方中的问题[9]；(3)医师对药品说明书的了解不够，不熟悉适应人群、禁忌证、用法与用量及给药途径等，尤其是跨科室开具处方时常导致用法与用量等超说明书，如心内科医师(患者要求顺便开药)开具消化系统方面的药品，或消化科医师开具心血管系统方面的药品等[10]；(4)药品说明书中特殊人群(包括儿童、妊娠期妇女及肝肾移植者)用药信息匮乏，临床医师常根据临床经验和临床验证而超说明书剂量用药[11]；(5)药师与医师缺乏有效沟通，导致某些不合理问题没有及时得到反馈和改正。

总之，为加强临床合理用药，医师应加强对《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》等的学习，并在工作时认真、细致。药师要对门诊处方进行及时、准确的点评和分析，整理并反馈患者用药的相关信息，及时与医师沟通，加强对处方不合理率靠前科室的干预[12]；同时应坚持不懈地关注药物(尤其是抗菌药物)的使用情况，定期全面评估各科室医师的用药合理性[13]；全体门诊药师应定期集体组织学习讨论问题处方，确保所有药师均能掌握抗菌药物的正确用法，有助于发药药师在第一时间拦截含抗菌药物的不合理处方[14]。医院应加强对合理用药的监管力度，建议针对临床常用的超说明书治疗方案，由使用科室形成书面文件上报医院药事管理与药物治疗学委员会和医院伦理委员会讨论、通过和备案，并由医院下达正式文件，让审方药师有文可依，减少“医、药、患”三方的矛盾[15]。