严厚福，杨世忠，朱德琴

(1.武警浙江省总队嘉兴医院麻醉科，浙江 嘉兴 214000； 2.武警浙江省总队嘉兴医院妇科，浙江 嘉兴 214000)

脑损伤是神经外科的常见疾病，病情变化迅速，病死率高，致残率高，严重影响患者的生活质量和身心健康。而手术麻醉过程中，患者交感神经兴奋增强，多种活性物质释放，导致血流动力学波动，因此，寻找更加稳定的麻醉方法对手术具有重要意义[1]。近年来，在外科手术中，麻醉医师通过改进麻醉诱导技术，选择合适的麻醉诱导药物改善麻醉诱导期患者的心血管反应。丙泊酚是烷基酚的衍生物，常用于麻醉诱导、维持及重症加强护理病房患者的术后镇静，具有快速、短期及连续输注无积聚等特点[2]。本研究探讨了丙泊酚静脉麻醉对颅脑外伤手术患者神经功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年2月至2018年2月武警浙江省总队嘉兴医院收治的拟行颅脑外伤手术患者70例。纳入标准：颅脑外伤病情明确；年龄19～65岁；入院后经CT、磁共振成像检查进一步确诊；入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)>7分；实施全身麻醉下开颅血肿清除手术；经医院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。排除标准：颅内肿瘤者；脑出血及脑缺血性疾病者；伴有全身其他部位重大创伤者；甲状腺功能疾病者；急性心肌梗死、精神疾病及认知功能障碍者。采用随机数字表法分为静脉麻醉组和吸入麻醉组，每组35例。静脉麻醉组患者中，男性20例，女性15例；年龄26～63岁，平均(39.8±9.0)岁；平均体质量指数(22.1±2.0) kg/m2；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级5例；基础病因：硬膜下血肿17例，硬膜外血肿12例，脑室内出血6例；平均GCS评分(9.9±2.0)分。吸入麻醉组患者中，男性22例，女性13例；年龄22～65岁，平均(40.5±10.6)岁；平均体质量指数(22.3±2.1) kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例；基础病因：硬膜下血肿19例，硬膜外血肿13例，脑室内出血3例；平均GCS评分(10.2±2.2)分。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行颅脑血肿清除手术，入室手术后常规进行血压、血氧监测及心电监护等措施。麻醉过程中密切观察患者各种生理功能的变化，及时发现及时纠正，避免严重并发症。两组患者均气管插管持续通气，吸入麻醉组患者吸入4%七氟醚诱导麻醉，以2%七氟醚维持麻醉。静脉麻醉组患者靶控输注丙泊酚3 μg/ml。两组患者术前分别注射枸橼酸舒芬太尼2～4 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行诱导麻醉。于麻醉恢复期间定期监测心电图、血压、呼吸频率和血氧饱和度，并每隔5～15 min记录1次，直至患者完全恢复；测量并记录患者体温。

1.3 观察指标

于T0(麻醉诱导前)、T1(麻醉诱导后1 min)、T2(手术30 min)及T3(术毕)观察两组患者的颈总动脉平均血流速度(Vm)、脉搏指数(PI)、颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)及动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)，于术前、术后2 h观察两组患者的血清S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中各项指标比较

T0时，两组患者Vm、PI、SjvO2及Da-jvO2的差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2及T3时，静脉麻醉组患者Vm、Da-jvO2明显低于吸入麻醉组，PI、SjvO2明显高于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中各项指标比较±s)Tab 1 Comparison of various indices during operation ±s)

2.2 两组患者手术前后血清S100B蛋白、NSE水平比较

术前，两组患者血清S100B蛋白、NSE水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 h，静脉麻醉组患者血清S100B蛋白、NSE水平明显低于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后血清S100B蛋白、NSE水平比较±s，μg/L)Tab 2 Comparison of serum S100B protein and NSE levels between two groups before and after operation ±s, μg/L)

2.3 两组患者手术前后血清氧化应激指标比较

术前，两组患者血清NO、MDA及SOD水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 h，静脉麻醉组患者血清NO、MDA水平明显低于吸入麻醉组，SOD水平明显高于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

创伤性颅脑损伤是临床上常见的急性和危重疾病，发病率和病死率很高[3]。而脑损伤后炎性介质的释放、机体新陈代谢和谷氨酸兴奋毒性的增加，及CO表达的增加,进一步造成血-脑脊液屏障破坏、轴索损伤、颅内压升高及脑水肿加重，从而加重脑损伤程度，延长患者病程，影响预后康复[4]。目前，对于颅脑外伤患者主要采取手术治疗，手术操作和再灌注过程中会引发病变与周围脑组织损伤。而维持良好的镇静和镇痛不会增加颅内压力与脑代谢反应，停药后患者可快速清醒且药物无蓄积作用[5]。麻醉过程中一旦处理不好可能会加重患者脑组织损伤，一方面，造成体内神经介质紊乱，代谢产物过多，血栓素增多，血栓环素减少，各种活性神经肽紊乱，细胞内钙水平升高，兴奋性氨基酸增加，抑制性氨基酸减少，细胞因子发生改变，炎性因子增加；另一方面，会使脑细胞受损更为严重并引发水肿[6-7]。

表3 两组患者手术前后血清氧化应激指标比较±s)Tab 3 Comparison of indices of serum oxidative stress between two groups before and after ±s)

研究结果发现，在全身麻醉诱导气管插管过程中插入喉镜会引起患者心血管反应并增加交感神经活性，尤其对于患有严重高血压病、冠状动脉供血不足、动脉瘤和脑血管畸形等疾病的患者及老年患者，一旦未能有效控制，可导致患者死亡[8]。因此，改进麻醉诱导技术、选择合适的麻醉诱导药物至关重要[9]。以往麻醉诱导采用七氟醚吸入麻醉，但是受到吸入浓度等多种因素影响，可能会增加患者颅内压力、影响脑代谢，故临床应用时存在一定的风险。丙泊酚是烷基酚的衍生物，主要在肝脏和肺部代谢，其峰值作用时间为92 s，起效速度快[10]。丙泊酚主要通过结合γ-氨基丁酸(GABA)受体的β亚基来增加GABA诱导的内向电流，使GABA浓度-反应曲线向左移动以增强中枢抑制性神经传递[11]；通过GABA受体抑制唤醒神经元，产生镇静作用；通过α2肾上腺素受体系统间接产生镇静作用；通过调控钠通道门控对中枢神经系统产生广泛的抑制作用[12]。丙泊酚诱导剂量可能会增加心率，但持续时间短，影响不大。

S100B蛋白是神经系统特有的多功能神经营养蛋白，在正常成人血清中较难测出。生理量的S100B蛋白对神经系统的生长发育、神经细胞的增殖分化等具有重要影响，当脑组织受损时，神经胶质细胞产生并释放出大量的S100B蛋白，脑脊液中的S100B蛋白通过受损的血-脑脊液屏障进入血液。因此，脑脊液和血浆中S100B蛋白水平升高可作为神经功能损伤的特异性和敏感性指标[13]。本研究中，术后2 h，静脉麻醉组患者血清S100B蛋白、NSE水平明显低于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明丙泊酚静脉麻醉可减少颅脑外伤手术患者体内S100B蛋白及NSE释放，具有一定的脑保护作用。而NO、MDA和SOD都反映了人体氧化应激的程度，包括氧化、细胞增殖等过程；过量的自由基会导致脂质过氧化增加，加重了缺血再灌注损伤。本研究中，术后2 h，静脉麻醉组患者血清NO、MDA水平明显低于吸入麻醉组，SOD水平明显高于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明丙泊酚静脉麻醉的患者体内氧化应激反应相对更稳定。颈静脉球中的氧饱和度是大脑间接使用氧气的指标。颈内静脉球是颈内静脉的一部分，最初已经膨胀成球体，并且不包含来自颈外静脉的血液。SjvO2的减少表明氧气消耗量大于氧气供应量，且脑组织的耗氧量更大[14]。本研究结果显示，T1、T2及T3时，静脉麻醉组患者Vm、Da-jvO2明显低于吸入麻醉组，PI、SjvO2明显高于吸入麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，丙泊酚静脉麻醉可降低颅脑外伤手术患者的Vm，减少脑组织耗氧量，降低血清S100B蛋白、NSE水平和氧化应激水平，从而达到保护脑功能的目的。但本研究纳入样本量有限，选择的指标有一定的片面性，还需进一步的多中心、大样本随机对照试验进行验证。