冯晓娜，赵 岐

(中山市人民医院眼科，广东 中山 528400)

甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是临床常见的器官特异性免疫疾病，患者常存在甲状腺功能亢进、异常或者低下，且常双眼发病[1]，约10%的患者病情呈进行性发展[2]。TAO病情发展分为静止期和活动期，活动期患者的炎症反应十分活跃，临床表现为眼球突出、上睑迟滞、眼球运动障碍及视物重影等症状。糖皮质激素冲击和放射治疗是该病的常见保守治疗方式[3]。本研究探讨了放射治疗联合糖皮质激素冲击用于重度活动期TAO的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年1月至2017年10月中山市人民医院收治的重度活动期TAO患者56例。纳入标准：根据甲状腺激素、促甲状腺激素检查及眼眶影像学检查结果证实为TAO；发病阶段处于重度活动期；眼球突度>20 mm，且存在明显疼痛、压迫和畏光，结膜水肿明显、角膜暴露甚至存在溃疡，视力显著下降；临床资料完善且配合治疗和随访。排除标准：合并肺结核、高血压病及严重心血管疾病者；合并骨质疏松症或肝功能异常者；妊娠期或哺乳期妇女；合并糖皮质激素禁忌证者。采用随机数字表法均分为观察组和对照组，每组28例。对照组患者中，男性10例20眼，女性18例36眼；平均年龄(48.0±9.5)岁；平均发病时间(8.7±3.0)个月。观察组患者中，男性11例22眼，女性17例34眼；平均年龄(48.2±9.4)岁；平均发病时间(8.6±3.2)个月。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者在治疗过程中均给予常规护理，采取佩戴护目镜、使用眼膏保护眼角膜及按时给予人工泪液等措施。对照组患者采用糖皮质激素冲击治疗，治疗前3 d静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(规格：40 mg)，日剂量为12.5 mg/kg；连续治疗3 d后口服醋酸泼尼松片(规格：5 mg)，1次20 mg，1日2次，连续服用4 d；每隔1个月为患者进行1次冲击治疗，依据患者病情和耐受度进行1～3个循环冲击治疗。观察组患者在对照组的基础上，于结束第1次激素冲击循环治疗后给予眼眶外放射治疗；放射方法采用Donaldson照射法，视野选取4 cm×5 cm，照射野向后成5°角，避免对患者晶状体角膜、垂体及下丘脑等组织造成损伤，照射过程中根据患者眼球退缩及炎性情况及时对照射野进行调整；放射总剂量20 Gy，1次2 Gy，治疗分10次进行。

1.3 观察指标

于治疗结束后1个月、3个月观察两组患者的临床疗效、5 m矫正视力水平、临床活动性评分(clinical activity score，CAS)、血清透明质酸(HA)水平、眼球突出度、睑裂高度及不良反应发生情况。采用放射免疫分析仪测定患者血清HA水平。

1.4 疗效评定标准

有效：NOSPECS分级显著下降或NOSPECS同级内分数下降；无效：NOSPECS分级无改变甚至升高[4]。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验和秩和检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗结束后1、3个月，观察组患者的有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 两组患者视力改善情况比较

治疗前，两组患者视力水平的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后1、3个月，两组患者视力水平较治疗前明显改善，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者视力改善情况比较±s)Tab 2 Comparison of improvement of visual function ±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05

Note： vs. before treatment,*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后CAS评分、HA水平、眼球突出度及睑裂高度比较

治疗前，两组患者CAS评分、HA水平、眼球突出度及睑裂高度的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后1、3个月，两组患者上述指标较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后CAS评分、HA水平、眼球突出度及睑裂高度比较±s)Tab 3 Comparison of CAS score, HA level, eyeball protrusion and cleft palate height between two groups before and ±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note： vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,#P<0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。观察组患者在糖皮质激素冲击治疗期间有7例血糖升高，5例失眠，给予抗糖尿病药及放松、舒缓等针对性措施后症状消失；4例患者因放射出现轻微毛细血管扩张，治疗结束后消失。对照组患者在糖皮质激素冲击治疗期间有12例体质量增加，7例失眠，停用糖皮质激素后症状消失。

3 讨论

目前，临床上对于TAO的发病机制尚未完全明确。研究结果发现，人体内T细胞能够对甲状腺上皮细胞、眼眶纤维及脂肪细胞表达的共同抗原进行识别，随后T细胞便能发挥自身免疫功能并释放细胞因子、促进眼眶纤维细胞增殖及炎症反应加重[5-8]。

糖皮质激素具有免疫抑制和抗炎的作用，能够有效抑制人体释放B细胞和T细胞等，减少人体分泌过多糖胺聚糖，避免成纤维细胞过度增殖[6-11]。由于人体眼眶淋巴细胞对于射线照射高度敏感，通过放射治疗可实现非特异性抗炎和免疫抑制[12]。放射治疗的周期较长，能够有效稳定患者病情、减少复发，但其缺点在于起效较慢[13-14]。糖皮质激素治疗刚好可以弥补这一不足之处。HA作为糖胺聚糖的有效成分，与TAO患者的免疫反应存在密切关联，因此本研究将HA水平作为评价患者疗效的一项重要指标。研究结果表明，肝毒性及心血管损伤为使用糖皮质激素治疗TAO时最严重的不良反应[15]。故在治疗过程中应注意为患者补充钾、钙、维生素及胃黏膜保护剂，避免患者发生胃溃疡、骨质疏松症及电解质紊乱等其他严重不良反应。本研究结果显示，治疗结束后1、3个月，观察组患者的有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者视力水平、CAS评分、HA水平、眼球突出度及睑裂高度较治疗前明显改善，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应，治疗过程中出现的失眠、血糖升高及毛细血管扩张等主要是由于使用大量糖皮质激素引起的，采取针对性措施后不良反应消失。

综上所述，放射治疗联合糖皮质激素冲击用于重度活动期甲状腺相关性眼病的疗效确切，能够有效改善患者症状。