陈泳伍，沈爱宗

0 引言

全自动口服摆药机在现代化住院患者单剂量摆药中的应用，极大地缩短了药师传统手工拆零摆药的时间，提升了服务效率和水平[1]。其在使用过程中出现的各种问题，如摆药机软硬件故障的处理、摆药差错的分析、工作流程的设计等，已逐渐受到重视[2-3]。然而，药品拆零置于口服摆药机药盒后，由于受到外界环境(如温度、湿度、光线等因素)的作用，时常发生潮解、黏连、风化等质量事件，直接影响药品的安全性和有效性，口服摆药机内药品的质量养护与监测是现阶段亟待解决的问题[4]。同时，由于药师在掌握药品的拆零数量上的经验与习惯不同，导致部分品种拆零后长时间留置于摆药机药盒中，进一步加大了药品污染与变质的风险。

1 方法

1.1 成立QC (Quality control)小组 “口服摆药QC小组”共有组员5名，组长1名，部门负责人担任辅导员。组长和辅导员参与各项QC管理手段及其应用，并指导组员完成QC活动中的各项任务。

1.2 现状调查 药师在口服摆药工作中发现部分摆药机药盒中药品存在近效期、潮解、药片胶囊黏连等现象，严重影响了口服摆药的工作效率并造成药品损耗，甚至可能给患者用药带来隐患。

1.3 名词解释 自动摆药机拆零药品周转期：某一药品拆零一定数量后，加入摆药机药盒或拆零药品中转盒中至使用完全(即剩余量为零)所耗天数，则称为该药品拆零使用周转期。潜在隐患药袋：若口服摆药药袋中存在近效期、潮解、黏连等问题药品则称为存在潜在隐患。……