王梦娇江名芳 呼日勒李光南任梦李博

可逆性脑血管收缩综合征 （reversible cerebral vaso—constriction syndrome，RCVS）是一组相对少见的以较长时间的可逆性脑动脉收缩为病理基础的临床综合征，多数继发于血管活性药物的使用及产后，特征性临床表现为突发“雷击样头痛（thunderclap headache，TCH ）”，可伴有局灶神经功能缺损及癫痫发作,钙离子拮抗剂尼莫地平、维拉帕米为目前最有效的治疗药物，且在1～3个月内可自行恢复正常。现将1例可逆性脑血管收缩综合征合并腺垂体功能减退症病例报告如下。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，女，24岁，因“头痛10 d，言语不能1 d”于2017年11月21日入我院。患者入院10 d前“感冒”后出现头痛，以右侧颞部为主，间断出现，性质为胀痛，无恶心呕吐，无视物成双及视物不清，无抽搐，无肢体活动障碍，自行服用“止痛剂”治疗，头痛无明显缓解。入院1 d前睡眠过程中突发胸闷、口手麻及言语不能，出现口角歪斜及流涎，四肢活动自如，就诊于当地医院查颅脑CT提示脑内缺血灶；血常规 WBC 12.4×109／L,Hb 76 g/L，给予对症处理（具体用药不详）后约3～4 h症状好转，但家属发现患者反应迟钝，对答及执行命令能力下降，2017年11月21日我院头颅CT示脑内多发异常信号。既往史：引产10余天（妊娠7个月余，否认产后大出血史），无头部及外伤病史，无偏头痛病史，无高血压及相关家族史。

1.2 体格检查体温：36.5℃，脉搏：72次/min，呼吸：20次/min，血压：140/90 mmHg，内科检查：皮下脂肪稍厚，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。神经系统查体：神清，表情淡漠，不全混合性失语，定向力、视空间能力、计算力及记忆力均有不同程度下降，颅神经检查无异常，四肢肌力5级 ，肌张力正常，双下肢病理征阳性，双侧共济运动正常，脑膜刺激征阴性。

1.3 辅助检查入院化验血红蛋白67 g/L，总蛋白49 g/L、白蛋白 27 g/L；C反应蛋白 15.3 mg/L（参考值 0～5 mg/L）；D-二聚体 4.22 μg/mL（参考值 0～0.55 μg/mL）、纤维蛋白降解产物 8.74 μg/mL（参考值 0～5 μg/mL）；甲状腺功能：T3、T4、FT3均下降，TSH增高，促肾上腺皮质激素、睾酮下降。脑脊液检查：压力170 mmH2O，葡萄糖 2.3 mmol/L，脑脊液常规、细菌、结核菌、真菌培养及免疫球蛋白、乳酸测定未见异常；风湿三项、类风湿全项、狼疮全项、干燥全项、ANCA全项均正常；感染性疾病筛查、便常规、尿常规未见明显异常。2017年12月1日颅脑MRI：中脑大脑脚、双侧豆状核、室旁、半卵圆中心、额叶皮层下见多发片状长T1、T2信号，FLAIR、DWI（图 1）呈多发高信号，诊断考虑急性脑梗死；2017年12月1日MRA （图2）可见双侧颈内动脉、大脑前中后动脉及基底动脉粗细不均，大脑中动脉及大脑后动脉可见局限性狭窄；MRV未见异常，垂体MRI大小形态正常。2017年12月7日头颈部血管超声（图3）：双侧大脑中动脉（MCA）、双侧大脑后动脉（PCA）流速增高，基底动脉、椎动脉搏动指数减低，流速正常，颈部血管阻力指数降低，流速均正常；2017年12月13日全脑DSA（图4）显示：双侧颈内动脉终末段不规则狭窄，双侧大脑中动脉起始部狭窄。

图1 DWI多发高信号

图2 MRA双侧MCA不规则狭窄

图3 R-MCA流速高达347 cm/s

图4 DSA见不规则狭窄（右侧重于左侧）

1.4 诊断、治疗与随访最初分析患者临床表现及检查结果，诊断考虑动脉炎引起的急性脑梗死，化验提示甲状腺功能减低、性腺功能及腺垂体功能减低，予以补充小剂量肾上腺激素、甲状腺激素，2017年11月22日予以氢化可的松50 mg治疗，2017年11月23日患者病情发生恶化，查体：嗜睡状态，精神萎靡，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力3-级，四肢腱反射对称正常，感觉及共济运动检查不合作，双下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。结合头颈部血管超声、MRA及DSA检查，诊断考虑可逆性脑血管收缩综合征，予以尼莫地平注射液10 mg 24 h持续静脉泵入；同时给予抗血小板聚集、输血等治疗，患者病情逐渐好转。2017年 12月 12日复查血红蛋白 106 g/L，2017年 12月20日复查头颈部血管超声：双侧颈动脉、大脑中动脉搏动指数较第一次检查升高，流速增高程度较第一次下降；查体：神志清楚，表情淡漠，自发言语少，问答部分切题，查体基本配合，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力4级，双下肢病理征阳性。患者于2017年12月21日病情好转出院，继续口服尼莫地平，补充甲状腺素等。

患者于我院康复科康复治疗20 d后，肌力恢复较快，2018年1月12日门诊随诊查体：神志清楚，问答切题，表达欠流利，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，右下肢病理征阳性。2018年2月随访患者头痛未再发，言语略欠流利，理解力正常，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力 5级。2018年3月16日复查甲状腺功能、性腺功能均恢复正常；2018年3月17日复查颅脑MRI：双侧基底节、室旁、半卵圆中心可见片状长T1、长T2信号；脑血管彩超提示血管流速基本恢复正常 （图5），2018年4月 10日复查颅脑MRA（图 6）基本正常。

图5 R-MCA血流恢复正常

图6 MRA基本正常

2 讨论

可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）常继发于年轻产妇妊娠和产后的1周内，RVCS患者脑血管造影特征性改变为颅内外大动脉呈非动脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠样”改变，DSA为诊断血管狭窄的金标准。研究认为继发于产后的RCVS可能与促血管生成因子和抗血管生长因子水平增高或与子痫相关[1]。特征性临床表现为“雷击样头痛”，WOLFF等[2]将此定义为任何在1 min内达到峰值的严重头痛，在超过1 min后达到高峰的任何形式的轻至重度头痛，都是“非雷击”性头痛。研究发现给予积极抗血管痉挛治疗，90%患者预后良好[3]，对于重型RCVS经DSA直接动脉给药也是一种有用的治疗方式[4]。由于RCVS患者的影像学表现与原发性中枢神经系统血管炎类似，应注意两者的鉴别，后者多累及中小血管，通常脑动脉彩超无法检测。MOSSABASHA的研究[5]认为磁共振血管壁成像 （vessel wall magnetic resonance imaging，VWI）是鉴别颅内血管病变的一种重要辅助工具，血管炎在增强VWI最常见的表现为血管壁弥漫性、均匀性环状强化，而RCVS则表现为血管壁轻度增厚，常无强化，T1和T2平扫和增强VWI相结合可提高诊断的敏感性和特异性。目前大部分临床医生对RCVS发病机制、影像特点及治疗等方面尚欠了解，降低了该疾病的诊断率。

本例患者为青年女性，妊娠7个月引产，头痛起病，临床出现局灶神经功能缺损症状，全脑血管DSA提示颅内大动脉节段性不规则狭窄，影像学检查排除脑静脉窦血栓形成、蛛网膜下腔出血、垂体瘤卒中；脑脊液及免疫学检查均为阴性排除原发性中枢神经系统血管炎、感染性及免疫相关性血管炎等疾病，首先考虑RCVS，患者起病初期伴血压异常增高，最高210/120 mmHg,考虑与头痛所致交感神经兴奋相关[6]。患者血管彩超提示血管阻力增加流速增高，符合大动脉痉挛的特点，患者同时存在中度贫血，也可能继发流速增加，但贫血纠正后复查头颈部血管彩超仍然提示颅内大动脉流速增高及阻力增加，故本例患者血管痉挛是主要病因。MAWET等[7]认为RCVS与偏头痛、颈动脉夹层有着相似的临床表现，且具有共同的流行病学及遗传学特征，三者之间的关联有待进一步研究。DUCROS的研究[8]表明有偏头痛病史的RCVS患者有更高的颅内出血风险，有研究[3]发现81%的RCVS患者可出现脑梗死、蛛网膜下腔出血及脑出血等脑损伤，本患MRI显示急性脑梗死（见图1）。糖皮质激素是RCVS临床恶化及预后不良的独立危险因素，有研究[9]发现74%病情恶化的患者接受了糖皮质激素治疗。

本例患者存在垂体功能减退，可能与自身免疫性垂体炎（autoimmune hypophysitis，AH）有关，AH 与妊娠关系密切，约49%的女性AH患者于妊娠晚期或产后2年内发病[10]，AH常伴有垂体肿大、中枢性尿崩症等临床表现。本例患者有正细胞性贫血，考虑与晚期妊娠血容量增加及晚期妊娠引产出血有关。垂体功能减退需与席汉综合征（Sheehan’s syndrome，SS）相鉴别，SS常见于产后大出血，病情轻重程度不一、进展缓慢且临床表现多样，因此误诊率高。调查研究显示SS确诊延误时限平均达到19.7年[11]，故本例患者完全排除SS尚有待进一步随访。该患者腺垂体功能减退可能由于RCVS引起基底动脉不规则狭窄，垂体上动脉血流量减低，导致垂体组织供血不足导致多种垂体激素分泌不足，随之出现继发性垂体功能减退的一系列症候群，待RCVS血管痉挛恢复后，垂体供血恢复正常，激素水平也随之恢复正常。

文献曾报道[3]81%的可逆性脑血管收缩综合征患者为女性且超过85%的患者在最开始发病时即出现TCH，大部分患者在首次头痛后1～4周内出现反复发作的TCH，间歇期可有轻度的头痛症状，大多数没有典型TCH的RCVS患者常伴有其他形式的非雷击性头痛，少数患者甚至没有头痛[2]。还有研究[12]认为即使没有雷击性头痛或神经功能缺陷，咳嗽性头痛也被认为是RCVS的一种可能的表现。综上所述，雷击样头痛为RCVS的特征性临床症状，但变异性较大，本例患者无雷击样头痛，可能为RCVS的特殊类型或者与患者尼莫地平治疗改善血管痉挛状态相关。