皮明明 朱肖鸿

脂肪肝（fatty liver disease，FLD）是由脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积而引起的病理性肝损伤。正常肝脂肪占肝湿重的2%～4%，当肝细胞的脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝组织学上多个单位面积三分之一以上肝细胞脂肪变性时，即为脂肪肝[1]。非酒精性脂肪肝（no-nalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是脂肪肝的一种，是除外酒精性或病毒性的一组肝内异常脂肪沉积综合征，发病机制主要与“二次打击学说”相关[2]。笔者临床上采用驱脂汤联合中药塌渍治疗NAFLD，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择42例均来源于本院肝病门诊诊断为NAFLD的患者。随机分成两组，对照组21例，男 16例，女 5例，年龄 18～55岁，平均（40.6±11.3）岁，病程 1～17 月，平均（6.4±4.7）月；观察组 21例，男 15 例，女 6例，年龄 20～52岁，平均（38.8±9.2）岁，病程 2～18 月，平均（6.6±4.2）月；两组患者年龄、病程等一般情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者诊断均符合NAFLD的工作定义[3]：影像学检查符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；患有代谢综合征相关疾病，并出现持续的丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高和（或）门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高；有效减轻体重、改善胰岛素抵抗可使ALT、AST、GGT正常、影像学表现改善或恢复正常；排除其他可能发生脂肪肝的疾病。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：均符合NAFLD的工作定义，均无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140克/周（女性＜70克/周）且依从性较好。依据患者症状、舌象、脉象等辨证主要有4个证型[1]：肝郁脾虚型、痰瘀互结型、湿热内蕴型、湿浊中阻型。排除标准为：（1）病毒感染、自身免疫性肝病等其他肝病患者；（2）合并糖尿病、心脑血管疾病、肾脏疾病、精神异常者；（3）近期服用过影响观察指标的药物；（4）伴有肿瘤者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予基础治疗，主要包括运动、饮食结构调整等方面。运动方面[4-5]嘱患者中等强度有氧运动锻炼，每周150min以上（中等强度运动指运动时心率为HRmax45%～55%）；高强度有氧锻炼则每周200～300min（高强度运动指运动时心率为最大心率HRmax的60%～80%）。HRmax计算公式为:HRmax=220-年龄。当ALT或AST大于2倍时需暂停锻炼[6]。饮食方面[7]嘱患者适当减少脂肪和碳水化合物的摄入，日常低糖低脂高蛋白饮食。必须依据患者自身基础情况而定，例如兼有高尿酸血症者则需低蛋白饮食。

观察组在对照组的治疗基础上，继予驱脂汤加减，拟方：炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各12g，薏苡仁20g，苦杏仁9g，丹参、生山楂各 30g，苦丁茶、绞股蓝各10g，桂枝5g。随证加减：肝郁脾虚者加柴胡、香附等；痰瘀互结者加陈皮、半夏、桃仁等；湿热内蕴者加金钱草、虎杖、茵陈等；湿浊中阻者加苍术、陈皮、佩兰等。1天1剂，水煎服，早晚分服。同时给予中药塌渍治疗，组成：芦荟3g，柴胡12g，三七粉6g，麸枳壳15g，泽泻 10g，决明子 30g，桂枝 9g，黄芩 15g，炒芥子12g等。肝区塌渍1天1次，每次20-30min左右。两组治疗期间不服用其他护肝降酶及影响脂质代谢的药物，3个月后观察治疗情况。

2.2 观察指标 疗程结束后比较治疗前后两组患者临床症状改变情况，如乏力、胀闷、抑郁不舒、腹痛欲泻、纳差、恶心呕吐等，并测量身高、腹围、体质指数（BMI）等；观察治疗前后生化指标，包括 ALT、AST、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）等。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[8]显效：症状积分（4个主要症状，即乏力、胀闷、抑郁不舒、腹痛欲泻，各症状由轻到重0-3分，总分12分）下降70%及以上，肝功能接近正常，TG下降40%及以上；有效：症状积分下降30%～69%，ALT水平改善 50%及以上，TG改善 20%～29%；无效：症状积分、肝功能、血脂改善小或几乎无变化。总有效率=（显效+有效）/组总人数×100%。

3.2 两组临床疗效比较 治疗后观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组非酒精性脂肪肝患者疗效对比

3.3 两组主要症状积分比较 对比观察组治疗前后主要症状积分，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后观察组优于对照组，提示基础治疗联合中药内服及塌渍外治可明显缓解症状，见表2。

表2 两组非酒精性脂肪肝患患者主要症状积分（x±s）

3.4 两组患者治疗前后肝功能、血脂、BMI、腹围水平比较 观察组治疗后的ALT、AST、TC、TG等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组BMI、腹围等指标较对照组下降幅度更大。见表3。

4 讨论

脂肪肝的治疗，减轻体重是关键，理想而有效的减体重方法是适量运动+适当的控制饮食+生活方式的改变[9-10]。而健康的生活方式、合理的膳食、适当的运动不仅可预防或减少脂肪肝的发病，而且可使部分轻、中度脂肪肝得到逆转[11]，所以临床上治疗NAFLD必须嘱患者从一般治疗开始。

中医无“脂肪肝”病名，据其多与痰、湿、瘀等相关联的临床特点，多将其归为“痰浊”、“胁痛”、“积聚”等范畴。尽管该病与饮食、情志、劳逸、体质等也有关联，但肝郁脾虚，痰瘀内阻是其病机的关键。肝失疏泄则气机逆乱，肝乘于脾，脾失健运，脾失健运则清阳不升，湿浊不降，水谷不化，精微不布，痰浊内生，外溢肌肤，内积脏腑，瘀沉于肝则为脂肪性肝病。古代文献对此亦有相关阐述，如《素问·宝命全形论》云：“土得木而达之。”《重订医学衷中参西录》又有“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”的说法，可见肝脾相互作用相互影响，治肝可先“实脾”，而肝气条达，气机顺畅，亦有助于脾胃运化令痰浊无所生。《证治准绳》有云：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”《古今医鉴》又云：“胁痛或痰积流注于血，与血相搏留为病。”可知脂肪性肝病与痰瘀有关，而主要责之于脾。

驱脂汤方中白术、茯苓、薏苡仁合用健脾利湿，苦杏仁与薏苡仁伍用理气行水祛湿，桂枝温阳化气、疏肝利尿，泽泻、猪苓利水渗湿，丹参活血化瘀，山楂消食散瘀，苦丁茶清热活血，绞股蓝补气健脾祛痰，攻补兼施共奏清热健脾利湿之效。药理研究[12]表明，柴胡皂苷、绞股蓝总皂苷、三七总皂苷、山楂总黄酮、姜黄素、决明子酚及泽泻的三萜类成分等均可以调节脂肪代谢，改善肝脏功能，再次佐验驱脂汤具有护肝降酶降脂的功效。中药塌渍是以中医基本理论为指导，将辨证中药组方研为细末，用醋、黄酒、凡土林等熬制成药膏，外敷于患处，通过红外线的加热作用，有助于药物的导入和对经络的刺激作用，利用方药的功效达到治疗目的[13]，肝区塌渍方中柴胡、枳壳等疏肝行气导滞，三七、桂枝、炒芥子活血温通经络，黄芩、芦荟、泽泻、决明子等降脂，全方共奏活血通络疏肝降脂之功效，肝经布于胁肋络胆，药物循经直达病所。上述汤剂配塌渍外用，二者共奏疏肝理气，降脂祛浊之功。本实验观察显示，单纯基础治疗可以降低生化指数，减小腹围及改善临床症状，但基础治疗配合中药内服及塌渍的减轻程度更显著，部分患者联合治疗后相关指标无明显下降，甚至反而增加，可能与患者依从性、证型、疗程长短及病情轻重程度等因素密切相关。

表3 两组非酒精性脂肪肝患患者治疗前后肝功能、血脂、体质指数、腹围变化（x±s）

综上所述，单纯靠生活方式的改变大多是不够的，需要药物的介入，内服驱脂汤联合中药塌渍外治，对NAFLD在减轻体质量及腹围，改善临床症状，护肝降酶等方面疗效较为显著。