龚黎燕 周琴飞 鲍关爱 孔祥鸣

阿片类药物常用于慢性中重度癌痛的治疗,然而，各种阿片类药物均会引起便秘，出现率高达70%～87%，且不会因为长期用药而产生耐受，严重影响患者生活质量[1-2]。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[1]强调，在开始阿片药物镇痛治疗之初就需要重视便秘的管理。笔者应用经皮穴位电刺激（transcutanous electrical acupoint stimulation，TEAS）辅助治疗阿片类药物所导致的便秘（opioid-induced constipation，OIC）患者146例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月—2016年1月本院住院的晚期恶性肿瘤癌痛患者146例，均有明确病理诊断，口服阿片药物（盐酸羟考酮缓释片）镇痛治疗并伴有便秘。将患者随机分为两组。TEAS组75例，男 39例，女 36例，年龄 29～70岁，平均（51.3±3.9）岁；肺癌28例，乳腺癌14例，胃癌8例，前列腺癌6例，大肠癌5例，恶性黑色素瘤4例，胰腺癌4例，原发灶不明的转移性癌2例，卵巢癌2例，宫颈癌1例，胆囊癌1例；上述75例患者入组时达到大剂量阿片药物（≥相当于口服吗啡300mg/d）但未达到超大剂量阿片药物[3]（≥相当于口服吗啡600mg/d）22例，达到超大剂量阿片药物者8例。对照组71例，男37例，女 34例，年龄 38～70岁，平均（54.2±4.4）岁，肺癌29例，乳腺癌10例，大肠癌6例，胃癌5例，恶性黑色素瘤4例，原发灶不明的转移性癌3例，前列腺癌3例，恶性淋巴瘤2例，卵巢癌2例，肝癌2例，恶性间皮瘤2例，软组织肉瘤2例，胰腺癌1例；上述71例患者入组时达到大剂量阿片药物但未达到超大剂量阿片药物16例，达到超大剂量阿片药物9例。两组患者性别、年龄、病程、基础疾病等基本资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断参考中医内科学[4]便秘诊断：以便量太少、太硬、排出艰难为特征；排出困难伴肛门坠胀、排便不尽感；每周排便次数少于2～3次。辨证分型根据《中医病症诊断疗效标准》[5]：实证便秘证见便干、排便困难，伴肠鸣失气、肋下胀痛、胃纳减退，舌红苔黄或白腻，脉滑、弦者；虚证便秘见大便干或不干均排出困难，汗出气短，面白神疲、心烦少眠，脉细、沉、迟者。西医诊断参考美国多学科工作组制定的OIC标准[2]：使用阿片药物1周以上，自主排便次数少于每周3次，排便费力，排便不尽，排便干燥。

1.3 纳入标准 （1）年龄18～70岁，男女不限，有明确病理诊断；（2）意识清楚，生命体征平稳，卡氏评分（Karnofsky评分，KPS评分）≥60分；（3）同时符合中医便秘诊断标准以及西医OIC标准；（4）预期寿命3个月以上；（5）无智力及精神障碍，语言表达能力正常，能合作评价疼痛及生活质量内容；（6）患者本人或亲属签署知情同意书；

1.4 排除标准 （1）伴有呼吸抑制者；（2）伴有活动性脑血管疾病；（3）对阿片类药物过敏者；（4）服用阿片药物前已有便秘病史者；（5）伴有消化道不全/完全梗阻无法口服药物者；（6）正在参与影响本研究结果评价的其他临床试验者。

2 方法

2.1 治疗方法 所有OIC患者均采用口服盐酸羟考酮缓释片（北京萌蒂制药股份有限公司，批号202991，规格：10mg/片，40mg/片）镇痛，联合盐酸吗啡片剂处理爆发痛并调整镇痛药物剂量，共观察治疗14天。所有患者均给予苁蓉通便口服液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：1180502，规格10mL/支），口服，1天2次，连续治疗14天，并指导患者每日摄入足够的液体及膳食纤维。TEAS组同时给予经皮电刺激治疗。治疗仪器：HANS-100A经皮穴位电刺激仪。参数：疏密波，频率2/100Hz，电流强度以患者耐受为度。经皮穴位电刺激操作：患者取仰卧位，穴位局部皮肤常规消毒，将电极片贴于穴位，经皮穴位电刺激仪连接穴位，每天治疗1次，每次治疗30min，连续治疗14天。取穴：参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T12346-2006）《腧穴名称与定位》，取关元、气海、双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚。实证便秘加双侧肝俞，虚证便秘加双侧肾俞、双侧三阴交。对照组同时给予TEAS相同的电极黏贴，但不给予电刺激治疗（剪断电针仪的输出线）。研究期间所有患者一旦出现连续停止排便3天需排除急性肠梗阻并退出研究，更改通便治疗方案。研究期间所有患者不进行化疗、介入治疗、神经阻滞治疗等可能干扰便秘观察的治疗方式。

2.2 观察指标

2.2.1 肠功能指数（bowel fuction index，BFI） 肠功能指数[6]包括3项：过去1周内（1）排便费力程度；（2）排便不尽感程度；（3）排便的总体满意度。以上3项均由医务人员询问，患者打分，计分范围：0～100。0分表示无感觉，100分表示感觉最强烈。量表总分为3个项目的平均分，分数越高，便秘越严重。

2.2.2 生活质量评定 采用中文版便秘患者生存质量自评量表（PAC-QOL）[7]。该量表包括28个条目，涉及4个维度即躯体不适（条目1～4）、心理和社会不适（条目 5～12）、担心和焦虑（条目 13～23）、满意度（条目24～28），每个条目可供选择答案包括5点Likert法：（1）关于程度：没有、有一点、一般，比较严重、非常严重；（2）关于频率：没有、偶尔、有时、经常、一直是。评分方法：各个条目Likert法分别对应的分数为0、1、2、3、4分。各维度得分为该维度所有条目的平均分，总分为所有条目的平均分，得分越高生活质量越低。于治疗开始前和结束后所有患者进行自我评价并打分，统计上述4个维度得分并计算总分。

2.2.3 便秘症状积分 参照《中医脾胃学说应用研究》相关标准[8]判定，见表1。

2.3 统计学方法 使用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。对计数资料采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 便秘症状积分标准

表2 两组阿片类药物导致便秘患者肠功能指数比较（分，x±s）

表3 两组阿片类药物导致便秘患者治疗前后PAL-QOL评分比较（分，x±s）

3 结果

3.1 疗效标准[8]痊愈：症状消失，便秘症状积分为0，保持2周及以上；显效：症状改善明显，积分降低2/3以上，保持2周及以上；有效：症状好转，便秘症状积分降低1/2以上；无效：症状改善但便秘症状积分降低未超过1/2或症状加重。计算公式：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

3.2 两组患者一般情况及不良反应比较 TEAS治疗组共75例，研究周期（14天）中因严重便秘需更改其他治疗方式出组3例，可评价72例，实证便秘者19例，占26.4%，虚证便秘者53例，占73.6%；对照组71例，研究周期中因严重便秘需更改其他治疗方式出组4例，可评价67例，实证便秘者17例，占25.4%，虚证便秘者50例，占74.6%。研究过程中，治疗组未出现因经皮穴位电刺激引起的晕针、过敏等不良反应。

3.3 两组患者治疗前后肠功能指数比较 治疗后两组患者的肠功能指数均明显改善（P＜0.05）。TENS组较对照组在排便总体满意度上改善更明显（P＜0.05）。见表 2。

3.4 两组患者治疗前后生活质量比较 治疗后TEAS组在4个维度的得分以及总分上均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中躯体不适、心理和社会不适、满意度3项得分较对照组改善更明显（P＜0.05），证明经皮神经电刺激在便秘治疗中的效果。在总分上，TEAS组较对照组更低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3.5 两组患者便秘症状积分比较 两组症状积分均较治疗前有改善（P＜0.05），但TEAS组改善更明显（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组阿片类药物导致便秘患者治疗前后便秘症状积分比较（分，x±s）

3.6 两组患者临床疗效比较 TEAS组总有效率为93.06%，对照组为85.07%，差异无统计学意义（χ2=2.92，P=0.13）。见表 5。

4 讨论

OIC是最受关注的阿片药物胃肠道反应，严重影响患者生活质量，且缺少有效的治疗方法。2006年，以色列宁养院的一项回顾性分析发现盐酸羟考酮缓释片便秘的发生和药物剂量无关[3]，其发生是由于人体胃肠道内存在大量阿片受体，口服阿片药物后这些受体被激活导致消化道平滑肌痉挛，胃、肠排空时间延长，粪便传输减慢[9]。粪便在结肠停留时间过长、水分过度吸收，并且胃肠道腺体分泌减少也会引起粪便硬结导致便秘出现，所以NCCN指南要求在开始阿片药物治疗时就需给予口服通便药预防便秘[1]。中医认为，阿片温燥，辛香走串，能引起大小肠气机不畅导致便秘[10]。癌痛多见于恶性肿瘤晚期患者，由于历经手术、放疗、反复化疗，耗气伤津，脾肾两虚，兼之阿片药物的影响，其便秘一般以虚症（气阴两虚、脾肾不足）多见[11]。本研究中治疗组、对照组中便秘患者均以虚症见多，与文献相符。

表5 两组阿片类药物导致便秘患者临床疗效比较[例（%）]

肠功能指数由Mundipharma Research机构在2002年研制，其中文版在2011年引进我国，并经过检测信效度证实临床实用性强，简单可靠，重视患者对便秘症状的自我感受[12]，可以弥补中医药治疗慢性便秘的疗效评价系统中常使用症状综合评定积分（本质上是一种复合结局指标）可能导致的偏倚[13]。从本研究中可见，对OIC患者仅给予口服通便药物也能获得一定治疗效果，治疗后肠功能指数各项指标均较治疗前改善（P＜0.05），在口服通便药基础上加用TEAS后各项积分进一步得到改善（P＜0.05）与中医便秘症状积分改善结果一致。

本研究结果还显示，TEAS组经治疗后在躯体不适、心理社会不适等4个维度的得分以及总分上均较治疗前明显改善，和对照组比较，加用TEAS后，躯体不适、心理和社会不适、满意度3项得分改善更明显（P＜0.05），两组总分均较治疗前下降，TEAS组下降更多，但和对照组比较差异没有统计学意义（P＞0.05），这可能和样本量偏小相关。

文献证明，单纯针刺对OIC有一定作用[14]，躯体-植物（内脏）神经反射可能是其疗效基础，如针刺足阳明胃经穴位，其传入冲动分布在脊髓投射神经阶段T10～L5，与大肠神经节节段分布向对应，可增加肠蠕动从而治疗便秘[15]。而TEAS实际是一种皮肤电极的模式，相当于无针的电针仪，采用的疏密波可以刺激释放内源性内啡肽、强啡肽等神经递质，促进胃肠道正常生理性运动状态的维持[16]。TEAS能加快结肠的运动，有学者使用TEAS治疗慢性传输性便秘，取得一定效果[17]。中医认为，便秘主要为脾胃、肝、肾、肠功能失调，上述脏腑之气输注于膀胱经背部俞穴，故取脾胃经穴、任脉和膀胱经穴位治疗便秘。肝主疏泄，调气机，因此肝经穴位也可取用。天枢[18]为足阳明大肠经要穴，针刺天枢可促进肠蠕动。关元、气海[17]具有调补下焦，补肾虚、益元气之功效。上巨虚[18]属足阳明胃经,可调和肠胃、通调大肠气血阴阳治疗便秘。足三里是胃肠腑病之要穴，有疏通阳明经腑气、利胃降浊的作用[19]。上巨虚和足三里合用[20]既可养脾胃，培元固本，又可通畅导滞、滋阴清热，达到调和脏腑的作用，使大肠气血津液得行。三阴交[18]是足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经交汇之处，是滋阴润燥要穴，具有健脾益气、滋阴润燥的功效。肾主液，津液亏损则大肠燥结，故取肾俞。在本研究的OIC患者中，虚症居多，取穴上以关元、气海、双侧足三里、双侧上巨虚联合双侧肾俞、双侧三阴交为主，以滋阴清热润燥，调和大肠经气血。

既往对阿片药物所导致的便秘治疗往往多集中在药物探索上，效果一般[10-11]。本研究显示，TEAS对OIC具有一定治疗效果，能改善患者的肠功能指数以及生活质量评分，改善便秘症状，操作简单安全、可重复。