董晓兵

[摘要] 目的 分析改良肩关节前外侧入路手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效。 方法 该文方便选取的31例肱骨近端骨折均为该院2016年1月—2017年12月所收治，全部患者均给予改良肩关节前外侧入路手术治疗，观察分析临床疗效。结果 对患者进行为期1～12个月的随访发现，全部31例患者均实现骨性愈合。并没有发生肱骨头坏死、内置物失效、腋神经损伤等并发症。临床治疗优良率为93.55%（29/31）。患者术后3个月的VAS评分显著低于术前，Constant-Murley肩关节功能评分显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=37.069 7，10.769 3；P<0.05）。 结论 在对肱骨近端骨折患者进行治疗时，选择改良肩关节前外侧入路手术治疗能取得比较理想的效果，值得临床推广。

[关键词] 改良肩关节前外侧入路手术；肱骨近端骨折；临床疗效

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0078-03

Clinical Analysis of Surgical Treatment of Proximal Humerus Fracture with Modified Anterolateral Approach of Shoulder Joint

DONG Xiao-bing

Department of Orthopaedics， Second Peoples Hospital of Chizhou， Chizhou， Anhui Province， 247100 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of an improved anterolateral approach of the shoulder joint for the treatment of proximal humerus fractures. Methods 31 cases of proximal humerus fractures were convenient selection and treated in the hospital from January 2016 to December 2017. All patients were treated with an improved anterolateral approach to the shoulder joint. Clinical efficacy was observed and analyzed. Results A follow-up period of 1-12 months was found in the patients and all 31 patients achieved bony union. There were no complications such as humeral head necrosis， built-in failure， and radial nerve injury. The clinical treatment rate was 93.55% （29/31）. The VAS score at 3 months after surgery was significantly lower than before surgery， and the Constant-Murley shoulder function score was significantly higher than before surgery. The difference was statistically significant（t=37.069 7，10.769 3； P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with proximal humeral fractures， the choice of improved surgical treatment of the anterolateral approach of the shoulder can achieve satisfactory results and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Improved shoulder anterolateral approach； Proximal humeral fracture； Clinical efficacy

肱骨近端骨折是临床中发生率较高的一种骨折类型，在全身骨折中，肱骨近端骨折的占比大约为4%～5%[1]。越来越多的临床研究结果显示，在对肱骨近端骨折患者进行治疗时，选择锁定钢板治疗能取得比较比较理想的效果[2]。过往临床中在对肱骨近端骨折患者进行手术治疗时，常常选择肩关节前内侧劈开三角肌入路或经胸大肌三角肌间隙入路，有时需要将三角肌切断，会对患者造成较大创伤，而且可能出现肩关节功能障碍。该文就该院2016年1月—2017年12月收治的31例采用改良肩关节前外侧入路手术治疗的肱骨近端骨折患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文方便选取的31例肱骨近端骨折均为该院收治。纳入标准：满足肱骨近端骨折Neer分型标准[3]，经影像学检查证实；凝血全套、术前四项、心电图、血糖、血尿常规以及肝肾功能等检查均正常，手术治疗耐受性理想；经过伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：病理性骨折患者；无法耐受手术治疗的患者；伴血液病、糖尿病、高血压、严重心肝肾疾病患者；伴肩胛骨骨折、锁骨远端骨折等损伤和外伤前肩关节周围疾病患者；伴精神疾病患者等。全部31例患者中16例女性，15例女性；平均年龄为56岁。Neer分型为：4例患者为一部分骨折，18例患者為二部分骨折，9例患者为三部分骨折；受伤原因为：3例患者为运动伤，10例患者为车祸伤，18例患者为跌倒伤。

1.2 方法

全部患者均选择改良肩关节前外侧入路手术治疗：协助患者选择沙滩椅位，在患者肩部上方放置C型臂X线机，纵轴应平行于手术台，保证术中能透视改良腋位片和正位片。术前应选择记号笔对腋神经走行位置和肩缝位置进行标记，常规消毒术区，并铺巾，在患者腋神经走行位置处进行“安全线”缝合，在患者的患肩外侧肩峰下作一纵向切口，其长度大约为3～5 cm，将皮肤、皮下组织、深筋膜分层切开，然后将三角肌肌膜切开，对三角肌纤维进行钝性分离，直到骨面，让肱骨头充分暴露。术中采用手法复位，X线透视改良腋位片和正位片，保证肱骨头后倾角理想、前向稳定，选择骨膜剥离子和骨面贴近，向患肢远端进行纵向分离，将肱骨近端锁定钢板插入，插入位置为结节间沟后方大约0.5 cm处，近端应比肱骨大结节最高点低大约0.5 cm。通过导向器引导将锁定螺钉拧入进行有效固定。术中应适当延长肩部外侧切口，但是应小于肩峰下5 cm，按照钢板长度，在远端螺钉孔密集区作一经皮小切口，对软组织进行钝性分离，直到骨面，对肱骨干与钢板之间的关系进行触摸，将锁钉套筒置入，钢板应保证处于肱骨干正中，然后完成置钉工作。

术后应选择提吊带对患肢进行为期3周的固定，术后3 d应开展肩关节圆锥功能锻炼，也可以放在桌面开展平移功能锻炼。结合骨折固定情况确定功能锻炼程度。术后6周结合骨痂情况指导患者开展部分负重锻炼。

1.3 临床观察指标

①选择Neer评分系统来评定肩关节活动度、功能、疼痛、解剖恢复情况，患者分值为90～100分则为优，分值为80～89分则为量，分值为70～79分则为可，分值小于70分则为差[4]。②选择数字模拟评分法（VAS）评估患者术前和术后3个月的疼痛程度，患者分值越高则表示其疼痛程度越严重[5]；对患者术前和术后3个月的Constant-Murley肩关节功能评分进行统计记录，患者分值越高则表示其肩关节功能越理想[6]。

1.4 统计方法

该次实验数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况观察

对患者进行为期1～12个月的随访发现，全部31例患者均实现骨性愈合。并没有发生肱骨头坏死、内置物失效、腋神经损伤等并发症。

2.2 临床疗效观察

全部31例患者中，20例优，9例良，2例可，临床治疗优良率为93.55%（29/31）。

2.3 治疗前后的VAS评分和Constant-Murley肩关节功能评分观察

患者术后3个月的VAS评分显著低于术前，Constant-Murley肩关节功能评分显著高于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05），如表1。

3 討论

肱骨近端骨折的发病人群主要为老年人群，常常为骨质疏松性骨折，如果对Neer二部分骨折患者进行保守治疗，则可能发生关节僵硬，所以手术疗法就成为了现阶段临床治疗肱骨近端骨折的主要方法[3]。在对肱骨近端骨折患者进行传统手术治疗时，常常选择肩关节前内侧劈开三角肌入路或三角肌胸大肌间隙入路，需要让骨折断端充分暴露，可能需要将三角肌切断，会对患者造成较大创伤，而且术后并发症发生率较高，患者主要为老年人群，常常伴骨质疏松，肱骨头比较脆弱，如果进行广泛剥离则会引起肱骨头破碎，进而对骨折复位造成影响，传统入路会对肱骨近端血运和软组织造成破坏，会严重创伤患者[4]。在对肱骨近端骨折患者进行治疗时，采用改良肩关节前外侧入路手术治疗具有比较显著的优势。改良肩关节前外侧入路手术作为一种微创手术，对软组织的破坏比较轻微，能让骨折部位的血供和骨膜得以充分保留；除此之外，改良肩关节前外侧入路手术选择锁定接骨板，就算患者存在显著的骨质疏松症，成角稳定性也比较理想，能坚强固定，内固定不容易发生松动，术后患者能及时开展功能锻炼。武进华等[5]学者在《实用骨科杂志》中研究显示，68例肱骨近端骨折患者采用肩外侧入路锁定接骨板内固定治疗后，通过6个月～6年的随访结果显示，Neer肩关节评分标准评定结果中优52例，良14例，可2例，优良率为97% ，治疗效果突出。该研究中，对患者进行为期1～12个月的随访发现，全部31例患者均实现骨性愈合。并没有发生肱骨头坏死、内置物失效、腋神经损伤等并发症。临床治疗优良率为93.55%（29/31）。与上述研究结果具有一致性，且患者术后3个月的VAS评分显著低于术前，Constant-Murley肩关节功能评分显著高于术前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

临床研究发现，改良肩关节前外侧入路手术并不适合全部肱骨近端骨折患者。Neer一部分骨折、二部分骨折不伴或伴大结节撕脱骨折患者则是改良肩关节前外侧入路手术的最佳指征。针对Neer三部分骨折伴严重骨质疏松患者；Neer四部分骨折，或者肱骨头存在显著移位、肩关节半脱位或者脱位的患者；肱骨头压缩骨折累及关节面超过40%骨折或者肱骨头劈裂骨折的患者，改良肩关节前外侧入路手术无法提供有效的操作空间和手术视野，进而导致手术失败，应选择传统前内侧入路手术治疗[6]。所以临床中在对肱骨近端骨折患者进行手术治疗时，术前应充分评估患者，对骨折分型进行确定，加强术前讨论，对改良肩关节前外侧入路手术治疗的可行性进行分析。

选择改良肩关节前外侧入路手术治疗肱骨近端骨折患者，应选择沙滩椅位，在患肩上方放置C型臂X线机，纵轴应平行于手术台，保证能透视改良腋位片和正位片，而且不会对术中操作造成影响[7]。在对肱骨头进行暴露时，首先应手法复位骨折端，并选择较粗的可吸收缝线穿过患者肩袖组织，替代皮肤拉钩向外进行牵拉，不但能有效促进骨折复位，同时还能在钢板近端缝合孔对肩袖组织进行缝合，对肩袖进行修复[8]。在实际的临床治疗中，为了对腋神经进行保护，肩外侧切口不能过于偏下，在将深筋膜切开后，应同手指对三角肌纤维进行钝性分离。在将钢板插入之前，应选择小骨膜剥离器和骨面贴近，对软组织进行钝性分离，让钢板能和骨面紧密贴合，保证内置物处于腋神经下方。在将钢板插入时，可以将定位器拧入到钢板上，手持定位器将钢板插入后可以对钢板方向进行有效控制。术后应结合患者的具体情况及时开展功能锻炼，在指导患者开展功能锻炼时应坚持循序渐进的原则，结合内固定牢固情况指导患者开展合理的功能锻炼，防止发生肩袖损伤、内固定松动[9]。术后应加强疼痛化管理，开展环绕肩关节功能锻炼，在方桌上放置患侧肘部，开展平移锻炼，在骨痂形成后则可指导患者开展部分负重锻炼。

综上所述，在对肱骨近端骨折患者进行治疗时，选择改良肩关节前外侧入路手术治疗能取得比较理想的效果，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 姚华海，孙龙泰，崔龙慷，等.肩峰下前外侧入路与胸大肌三角肌入路锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端二、三部分骨折的对比研究[J].中医正骨，2017，29（9）：1-6.

[2] 王琳，陈丹莹，崔岩，等.肩峰下前外侧入路与肌间沟入路治疗肱骨近端骨折的Meta分析[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（3）：220-223，235.

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[7] 郭伟军，赵友明，王新华，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折内侧柱支撑螺钉数量与其疗效的相关性研究[J].中华骨科杂志，2015，35（1）：40-47.

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（收稿日期：2018-04-17）