孙鸿翔，郝卫文*

（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）

背景

留置导尿是临床常用护理技术。长期以来《护理学基础》[1]、《医疗护理技术操作常规》[2]、《实用临床护理三基》[3]、《常用临床护理技术服务规范》中均未提及到在为患者拔出导尿管时是否需要放空尿液，平时工作时也是根据医生的医嘱来执行，常常为放空膀胱内尿液，或者什么时候下医嘱后就立即拔出导尿管[4]；对于拔管只强调了锻炼膀胱反射功能，而对于拔管过程中的细节不重视，以至于部分患者拔管后发生排尿困难、疼痛、继发尿潴留等不良反应，严重的需再次导尿，既没有减轻患者痛苦，还增加了护理工作量。为了减轻患者拔管后尿潴留及尿路刺激症状的发生率，我科自2014年6月针对留置导尿管的患者在拔管方法上有针对性的进行了相关的改进，患者反馈的良好效果明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1—9月在我科留置尿管的患者92例，其中男性55例，女性37例。年龄范围为17—86岁，均数为51.5岁。排除合并有泌尿系疾病病人。随机将92例病人分为实验组和对照组，其中实验组44例，对照组48例。两组患者均留置16号维力气囊尿管，并连接康惠尔抗返流引流尿袋。在性别、年龄、病情等分布上基本相似，经统计学处理，没有显著差异性，具有可比性。

1.2 方法

按无菌要求为所有病例成功置入导尿管，置管后，气囊内注入0.9%氯化钠注射液10ml，来固定尿管，首次放尿400ml后 ，夹闭尿管,间歇20-30min ，打开放300-400ml ，再夹闭尿管持续4-5h后完全放开，或病人有尿意时放尿，直至拔除尿管。每日给予会阴护理两次。

1.2.1 拔除方式尿管

1.2.1.1实验组 采用改良式拔除尿管法即拔管前对患者进行膀胱排尿功能训练－凯格尔运动[5]。拔管时将尿管气囊内液体均匀分布方法是：将注入的液体反复抽吸两次，再次将生理盐水抽尽并回注0.4 ml ，这样使原来完全瘪陷的气囊尽量充盈[6]。同时嘱患者做排尿动作，并轻轻按摩患者膀胱区，让尿管随尿液而自然排出.

1.2.1.2对照组 将气囊内生理盐水抽尽后，确认无阻力，直接轻柔拔管。

1.2.2尿管拔除时机

1.2.2.1实验组 患者膀胱充盈、有强烈尿意时拔除尿管

1.2.2.2对照组 不论患者的膀胱是否充盈医师下医嘱后立即拔管

1.3 评定标准和方法

1.3.1 采用病人口诉主观感受舒适度来分级，方法是：病人拔出尿管后，询问患者拔管后的舒适度的评价为以下三种中的哪一种，具体是无特殊不适、明显不适、轻微不适3个指标。

1.3.2评定标准

评价患者拔出导尿管第一次排尿出现的症状，主要有两方面；一方面，患者拔除导尿管后首次排尿的时间，另一方面是记录患者尿管拔除后第一次排尿的情况。这主要包括三方面：自主排尿成功，有排尿要求时，不需任何诱导能自行排出。诱导排尿成功：有排尿要求时，需经按摩下腹部、热敷膀胱区、听流水声、温水冲洗会阴等才排出；尿潴留指：经诱导排尿无效重新置尿管。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，实验组和对照组两组患者拔管后尿潴留发生情况和舒适度上的比较，（p＜0.05）有统计学意义。

2 结果（见表1，2）

表1 两组患者拔管后尿潴留发生情况比较

3 讨论

3.1 膀胱及尿道的生理特性

膀胱及尿道生理功能的特点：当膀胱内压升高15cmH2O，会产生对逼尿肌的膨胀刺激，形成阵发性收缩，排尿感觉由副交感神经纤维反映到脊髓反射弧，再传导到大脑中枢，随后高级排尿中心产生排尿欲望。在一定的环境下，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、尿道内括约肌松弛，使尿液进入后尿道。同时尿道感受器受到尿液的刺激，进一步加强排尿反射，促使尿道外括约肌的开放，使尿液由膀胱内压驱出。从膀胱内尿液容量来分析即正常成人当膀胱内尿量达100—150ml时，开始有膀胱充盈的感觉，尿量150—250 ml时开始有尿意，尿量250—450 ml时则引起排尿活动[7]。

3.2 传统拔管时机及拔管方式的不足

在膀胱空虚时拔除尿管,患者不能及时主动地建立起排尿反射，影响了膀胱的排尿功能，只有等膀胱再次贮尿充盈时才产生排尿反射，其间隔时间较长，患者排尿的依赖心理加重,多次尝试排尿，最终结果首次排尿困难甚至失败[8]。

尿管气囊因注入一定量的生理盐水作为固定，当拔管时水被抽尽后，尿管上附着的瘪气囊表面的尿垢会有个锐角，这种锐角在拔管过程中会对尿道产生刺激损伤，这种刺激损伤会造成患者拔管过程中产生疼痛和不适，甚至对拔管后第一次排尿有影响，加重患者的疼痛、排尿困难、尿潴留等不良反应[9]。

3.3 应用改良尿管拔除法的原理和效果

根据膀胱的生理适应性，应选择在膀胱充盈或者患者有尿意时，给予拔出导尿管，因为此时借助排尿反射已建立，只要给予一定的辅助就可以顺利排尿[10]。且膀胱充盈时缓慢拔出导尿管，尿液会随及充满尿道，成为一种天然的润滑剂，减少了对尿道粘膜的损伤，缓解了排尿时的疼痛不适感.并可利用尿液的自净冲洗作用防止细菌逆向感染[11]。拔尿管时，抽尽尿管气囊的水后，再向气囊回注0.4 ml的水后才拔管。原理是气囊内有一定量的液体后，尿管的前端气囊部位的直径就会和尿管的直径相近，这样一定程度上就避免了气囊抽空后塌陷形成的锐角在拔管过程中对尿道的损伤。对患者进行括约肌--凯格尔训练，其具体做法如下：嘱患者平躺弯曲双膝，交替对臀部和肛门，进行收缩和舒张，每次20min，2次/d[12、13]，频率方面可自行选择快慢，如快速（1次/s）或慢速（3次/10s）运动，也可以交替进行。待患者尿意感明显时，将球囊内的生理盐水抽出但暂不拔管，让患者自行排尿，排尿过程中尿管一并滑出。其原理是利用了肛门括约肌与尿道括约肌它们有着共同的神经反射通道，支配它们的是骶丛的阴部神经，当肛门括约肌松弛后，尿道括约肌可反射性的得到松弛，这样尿液能成功排出体外

4 结 论

本文通过分组对照显示：改良留置尿管拔管时机和拔管方式后，实验组患者拔管后尿潴留发生率明显减少，其中，自主排尿率显著增加，诱导排尿及重新导尿率显著降低（P值均＜0.05），此外，实验组患者拔管后尿路刺激症状也明显改善（p＜0.05）。