张太琴

（山西省儿童医院，山西 太原 030000）

医院工作中护理记录是将病人的疾病、医治过程以及医治效果全部贯穿的记录。该文书较为系统的展示与记载病人疾病的类型、用药种类以及护理干预措施。是患者病情变化过程与医治的反应指标，除此以外，当发生医疗纠纷时也可作为直接证据[1]。但是研究发现，医院的护理文书在书写上存在一定的问题与不足，导致护理工作质量出现影响。基于此，本文主要分析医院的护理文书在书写过程中存在的系列问题，同时予以解除措施。详细分析步骤见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择到我院住院7天至10天的新生儿为研究对象，其研究的起止时间与终止时间分别为2017年1月至2017年12月，从中抽取病历684份。其中男性新生儿472例，女性新生儿212例。年龄最小新生儿为10分钟，最大新生儿年龄为28天。新生儿均无智力问题及精神障碍。

1.2 方法

以实际的书写病历为依据，对其进行整理与归纳出来，探讨医院的护理文书在书写过程中存在的系列问题。

2 结果

经过整理归纳发现，医院的684份护理文书中有296例存在问题。主要的问题为文书漏双签名、文书记录出现漏项、文书记录过程太简单、病人记录不完整、不及时、文书中重抄现象较多、使用的医学术语不确切、不专业以及文书的页码有差错、病人的年龄有误等。其中文书漏双签名最多，有83份，所占比例为28.04%（83/296），其次为文书记录出现漏项，有66份，所占比例为22.30%（66/296）。文书的页码有差错、病人的年龄有误问题最少，分别为13份，所占比例为4.39%（13/296），详细数据见表1。

3 讨论

护理文书是在后期的医患纠纷时间当中，起到关键性作用。因此对于护理文书在书写方面的要求也愈发严格。护理文书是记录病人诊断与医治的还原凭证，可充当法律证据。但是护理文书书写过程中有多方面的因素影响文书的书写质量，如医学术语使用不规范以及在书写过程中出现重抄现象等，一方面影响书写质量的提升，另一方面也不利于医患纠纷的处理[2]。

表1 296例护理文书书写存在的问题分析

本次研究以我院的684份护理文书为研究主体，分析与归纳得到文书中有296例存在问题。主要的问题为文书漏双签名、文书记录出现漏项、文书记录过程太简单、病人记录不完整、不及时、文书中重抄现象较多、使用的医学术语不确切、不专业以及文书的页码有差错、病人的年龄有误等。

3.1 文书中存在问题的根本原因探究

（1）工作因素导致文书中病人的记录不完整、不及时

文书中病人的记录不完整主要有病人的基本资料、护理过程护理内容不完整。一些新生儿的具体病情、反应症状等不详细[3]。使得在整理与书写文书时出现记录不完整情况。由于医院工作较为繁重，护理人员工作量大，一天均处于繁忙的状态中，而护理文书的书写不但需要占据较多的时间，同时还要占用其精力。最重要的是护理人员没有时间及时的整理与书写文书，导致记录不及时。当护理人员处于极度劳累的精神下，会出现记录不完整。

（2）护理人员认识水平不够导致书写医学术语使用不规范

在书写过程中，不依据医院的书写标准，文书中会出现书写医学术语使用不规范。主要原因是护理人员对记录中书写重要性认识水平不够，以及缺乏责任心与责任感。

（3）科室组长忽视文书书写监督与指导导致记录出现漏项

一般情况下，文书书写出现问题与科室组长有一定的关联。如果科室组长忽视文书书写监督与指导，那么则无法及时的检查出书写问题，如文书记录出现漏项，进而导致文书书写质量问题。

（4）护理人员的法律意识不强导致出现漏双签名以及重抄现象

护理文书是记录病人诊断与医治的还原凭证，可充当法律证据。但是部分护理人员的法律意识不强，在记录文书时不认真，因而会出现记录有漏双签名以及重抄现象[4]。

（5）护理人员自身基本功较弱导致记录过程太简单

护理文书中，出现记录过程太简单的问题较多，通过分析发现，主要是由于护理人员自身的知识水平不足。如刚毕业的工作人员，其不具备相关的工作经历，且没有熟练的掌握文书规范化的书写形式。此外其自身基本功较弱，在书写过程中不但不能规范的使用医学术语，而且对于护理过程以及医治过程的书写也过于简单化。

3.2 书写规范的相关建议

（1）对护理人员进行书写培训

为提高文书书写的规范性，医院可组织相关的工作人员开展文书书写培训。培训内容包含文书书写中最常见的问题、书写的规范标准。同时定期开展相关的讲座。将医院护理人员出现的问题总结归纳，且将归纳的问题予以分析与探讨。可分组讲解出现书写问题的原因与解决办法。经过护理人员探讨后护士长再补充讲解可加深护理人员的印象。同时要对年青护士人员进行一带一法。由经验丰富且书写质量较好的人带领年轻护士，帮助他们熟练掌握书写的规范用语以及记录标准[5]。

（2）对护理人员进行宣传教育

护理文书书写存在问题除了工作忙，书写时间不足外，最重要的是护理人员缺乏意识与责任心。因此要对其宣传与讲解文书的重要性。同时还要讲解文书在书写过程中出现问题所带来的影响。以期将护理人员的意识提高，以达到使其规范书写的目的。