王 彤，解丽梅

（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

◁综述▷

经会阴超声评价女性肛门括约肌的研究进展

王 彤，解丽梅

（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

肛门括约肌的损伤会引起产后妇女会阴疼痛、性交困难（性交疼痛）以及肛门失禁等症状，对妇女产后的生理及心理造成很大影响。肛门括约肌损伤的预防，早期诊断和修复对产后妇女生活质量的提高十分有利。因此，一项可以准确且容易被患者接受的评估肛门括约肌的检查方法显得十分必要。经会阴探查肛门括约肌作为一项十分经济、便捷、有效的检查方法，已经开始用于临床肛门括约肌损伤的诊断。

肛门；创伤和损伤；超声检查

分娩是女性一生中非常重要的事件，阴道分娩是最常见的生产方式[1]。产后肛门括约肌损伤（Obstetric anal sphincter injury，OASI）指因阴道分娩导致的Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂[2]，是分娩的一个十分严重的并发症，表现为妇女产后会阴疼痛，性交困难（性交疼痛），便急和肛门失禁[3－7]，盆底功能紊乱（包括压力性尿失禁，膀胱颈移动，盆底器官脱垂等），直肠阴道瘘以及再次分娩时肛门括约肌损伤复发等[8－9]，这些都是令人痛苦的健康问题并且严重降低了患者的生活质量[6－7]。近年来，随着对女性产后生活质量的关注，发现女性产后肛门括约肌损伤的发病率远比我们想象的高，妊娠以及分娩过程中所产生的一系列变化导致其产后一年肛门失禁的发病率高达30%～50%[6，10－11]。产后肛门括约肌损伤所带来的后果已经成为卫生保健的一个相当大的负担[10]。因此，对于产后肛门括约肌损伤的早期诊断和治疗是十分必要的。本文将对肛门括约肌的正常解剖形态、超声成像以及肛门括约肌损伤的超声诊断的研究现状进行综述。

1 肛门括约肌的正常解剖形态

肛管被肛门括约肌复合体 （Anal sphincter complex，ASC）环绕，肛门括约肌复合体由互相重叠的两层肌肉构成[12]。两层肌肉间由直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔[13]，其外层为肛门外括约肌（External anal sphincter，EAS），属骨骼肌，为随意肌；其内层为肛门内括约肌（Internal anal sphincter，IAS），为不随意的平滑肌[13－14]。

1.1 肛门内括约肌

肛门内括约肌是肠壁环形肌的延续，增厚形成平滑肌管，围绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸到白线，起到协助排便的作用[13]。肛门内括约肌肌束为椭圆形，连续重叠呈叠瓦状排列，上部纤维斜向内下，中部逐渐呈水平，下部有些纤维稍斜向上。肛门内括约肌下端最肥厚，形成一条清楚的环状游离缘，由联合纵肌的弹性纤维环绕[12]。

1.2 肛门外括约肌

肛门外括约肌为骨骼肌管，位于肛管平滑肌之外，围绕整个肛管。肛门外括约肌受意识支配，有较强的控制排便的功能[13]。目前，对于肛门外括约肌的解剖概念，学者们普遍认为肛门外括约肌是由三部分组成[13－15]，包括皮下部，浅部和深部三部分[13－16]。皮下部位于内括约肌下缘和外括约肌浅部的下方，为围绕肛管下方的环形肌束；浅部位于皮下部上方，为环绕内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖，这是外括约肌唯一附着于骨的部分；深部位于浅部上方，为围绕括约肌上方的较厚环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束[13]。

2 肛门的自制机制

肛门的主要功能是肛门自制作用，包括3个方面：一是粪便的顺利排出，二是粪便的自主控制，三是夜间大便的控制[12]。肛门自制取决于4个结构：肛门内括约肌、肛门外括约肌、耻骨直肠吊索（源自两侧提肛肌的后部）和动静脉黏膜垫[14]。在静息状态下，为了保证肛门始终处于闭合状态，肛门内括约肌始终保持收缩起到了主要的作用[12]，肛门外括约肌和耻骨直肠肌次之，膨大的肛管黏膜垫也为此做出了贡献[14]。

外括约肌复合体中间环纤维于肛管后壁形成肌肉的止点，收缩力的方向指向后方，主要产生对肛管前壁的压迫作用，与耻骨直肠肌形成的顶环对肛管后壁的压迫作用方向相反，两者于肛管后壁有重叠，形成整个横纹肌复合体对肛管的直接反向压迫作用；肌中间环纤维环绕肛管前壁后于肛管后方交叉，两侧肌束终止于肛管两侧壁，呈现出特有的小U型肌束，其收缩对肛管的两侧壁形成一定的压迫作用，使横纹肌复合体的压力趋于均衡[16]。

由于妊娠、分娩以及手术等原因导致肛门内括约肌结构不完整，或者外括约肌损伤，使其自主收缩功能受损，都会导致肛门失禁[12]。

3 肛门括约肌经会阴超声成像的方法

近几年，分娩对妇女盆底功能的影响已经成为社会关注的焦点，随着越来越多的实验和观察性研究的进行，越来越多的证据表明女性妊娠过程中荷尔蒙，力学和神经肌肉的改变，以及分娩的过程中所产生的一系列变化导致肛门失禁的发病率高达30%～50%[6，10－11]，而无症状表现的“隐性”肛门括约肌损伤率则更高[11]。Faltin等通过随机对照实验证实：产后会阴超声检查提高了肛门括约肌撕裂的诊断率，确诊后对其进行直接修补可以降低严重大便失禁发生的风险[17]。因此对其进行早期诊断与早期修复，会大大提高患者的远期生活质量。综合患者的临床症状以及通过盆底超声评估肛门括约肌，有助于合理选择手术方式，手术后盆底超声检查能判断手术是否已成功修补缺损[18]。

3.1 经会阴超声与肛管内超声对比研究

对于肛门括约肌损伤的患者，肛管内超声被认为是评估肛门括约肌损伤的金标准。但是，近年来，利用阴道探头或腹部探头经会阴对肛门括约肌进行肛管外的超声检查已经成为一种趋势[19－20，23]。随着越来越多的观察性实验的进行，二维及三维阴道内容积超声成像和经会阴超声检查已经成为了可以替代肛管内超声来诊断肛门括约肌损伤的新技术[21]。Frudinger等[22]的研究指出与肛管内超声相比，经会阴超声发现肛门内括约肌损伤的敏感度为44%，特异度为96%；发现肛门外括约肌损伤的敏感度为48%，特异度为88%。Weinstein等[23]的研究证实，经会阴三维超声评价肛门括约肌的缺损是可靠的，其可信度介于 0.80～0.95 之间。Meriwether等[24]对同一患者分别通过肛管内超声与经会阴超声检查肛门括约肌复合体并进行测量，证实这两种技术的结果是一致的。

与肛管内超声相比较，经会阴盆底超声检查具有非侵入性、实时性、患者无不适感觉等优点[11，25]，更容易被大多数患者所接受[24]。另一方面，探头置入肛管时可引起肛管形态的改变。对于直肠脱垂的观察，经会阴超声比经阴道内和肛管内超声效果好，后二者会造成直肠移位[24，26]。而且，经会阴超声有助于对括约肌损伤无症状患者以及阴道分娩时被忽视的括约肌损伤患者，决定是否立即进行产后肛门括约肌的修复[27]。

3.2 肛门括约肌经会阴二维超声成像

3.2.1 正常肛门括约肌声像图表现

患者取膀胱截石位，把阴道探头轻轻的放在阴道入口的阴唇系带处，逐渐调节探头以获取肛门括约肌的最好的同心圆肌肉层的横切面，通过旋转探头90°获得肛门括约肌的矢状切面。纵断面显示肛管呈长管状回声，横切面显示肛管呈同心圆征。内括约肌被认为是环绕肛门周围黏膜的低回声的同心圆。外括约肌在内括约肌外侧为混合回声的同心带[28]。在横切面上，内部星形的高回声区为肛管黏膜。在缩肛状态下，肛管稍微缩窄，星形的黏膜变化不大，但肛门括约肌显示得更加清晰，有助于对缺损的观察。将探头左右及上下摆动，可观察肛管各层回声层次，连续性及完整性[29]。

3.2.2 肛门括约肌损伤声像图表现

肛门括约肌损伤的声像图表现为损伤部位括约肌连续性中断或变薄，对侧未受损部位肌肉增厚，表现为“半月征”，Ⅳ度会阴撕裂时，还可见肛门黏膜形状异常[2，23，30，31]。肛门外括约肌损伤时在肛管横切面上可见环状高回声的肛门外括约肌回声连续性中断；在肛管正中矢状切面上可见正常会阴体椭圆形结构消失，高回声长条状的肛门外括约肌回声连续性中断[23，30－32]。肛门外括约肌合并肛门内括约肌损伤时，除肛门外括约肌损伤的表现外，在肛管横切面上，可见低回声的肛门内括约肌连续性中断，肛管黏膜形状异常，并向损伤部位集结，黏膜正常的“星形”结构消失；在肛管正中矢状切面上，还可见低回声的肛门内括约肌连续性中断，高回声管状的肛直肠黏膜自损伤部位向外突出[32]。

3.3 肛门括约肌经会阴三维超声成像

相对于二维超声的静态成像，三维容积成像可以在一个图像上展示多平面的影像，通常为3个正交平面，即冠状、矢状和轴向；同时，也可以利用断层成像（TUI）对肛门括约肌进行分析。此外，图像可以从不同的角度旋转和断层，使所有部位可视化。使用专有软件离线分析也是一个优势,具有重要的研究意义，图像可以存储也可以由第二个人审查，同时缩短了操作过程的持续时间[21，26]。

三维容积成像从肛管的正中矢状切面获得图像，设置正中矢状切面为A平面，轴平面为B平面，冠状切面为C平面。B和C平面用来调节中心参考点来正确的调节整体容积。Meriwether等对423位妇女进行超声成像检查，对其肛门括约肌复合体进行三维容积成像，通过X、Y、Z轴的旋转调节最佳的平面，获得近、中、远3个横切面。其中，近端切面为通过肛门角的横切面；中平面为显示耻骨内脏肌在肛门内括约肌后方交叉的平面；远端平面为肛门内、外括约肌均显示最清晰的横截面。在近、中、远3个横切面，分别测量肛门内括约肌在12、3、6、9点的位置的厚度，尽量获得最佳的结果[24，33]。调节B平面及C平面得到耻骨内脏肌 （Pubovisceralis muscle，PVM）最厚的横切面即肛门内括约肌中平面，在4点和8点的位置测量耻骨内脏肌的厚度[24]。在肛门内括约肌的远端平面，调节图像，测量肛门外括约肌在12、3、6、9 点位置的厚度[24]。但是，有研究指出，经会阴超声成像可能会由于探头在会阴处的过度加压使12点中括约肌的解剖形态改变[27，34]。其实验结果表明：肛门失禁发生的机制与分娩方式和括约肌有无中断有很大关系，在正常的女性中，肛门括约肌复合体的解剖结构也是不对称的，肛门内括约肌右侧比左侧厚，而耻骨内脏肌则左侧比右侧厚[24]。与自然分娩的妇女相比，剖宫产的妇女两侧及后部的肛门内括约肌增厚，可以减少产后肛门失禁的发生；在自然阴道分娩的妇女中，耻骨内脏肌增厚预示产后肛门失禁的发生风险会增高[33]。

对于评估肛门括约肌的另一种常用三维成像方法为TUI成像。将探头朝向妇女背侧的肛管方向，利用容积成像的方法，采集整个肛管的三维容积数据。其成像的显示方式与CT和MRI类似，对肛管全长，通过多个连续平行平面的模式来显示其整体的容积数据[23，35]。其中，平面的层数、层间距、位置、倾斜度等参数均可任意调节，该方法更适用于对肛门括约肌整体的观察，更容易发现肛门括约肌的缺损[21，23，35]。Weinstein 等[23]利用 TUI观察分析肛门括约肌证实：未生育过的妇女其肛门括约肌通常没有损伤，但是，在无症状的经产妇女和有粪便失禁症状的患者中，肛门括约肌的损伤非常普遍，而有粪便失禁症状的患者与无粪便失禁症状的妇女相比，其损伤的程度更加严重。

3.4 肛门括约肌经会阴四维超声成像

也有一些学者对肛门括约肌进行四维超声成像，观察其解剖形态及损伤改变。四维超声成像可以记录一段时间内肛门括约肌复合体的状态，与二维和三维超声成像相比，四维超声成像不但可以获得更多的图像信息，同三维超声一样也可以对图像进行多平面或TUI处理，对肛门括约肌进行观察、测量[19－20]。Shek 等[19－20]通过经会阴四维超声对肛门括约肌进行取样，后脱机处理，利用TUI技术观察其损伤情况，从肛管直肠角开始到肛门为止，将肛管分成7层，对损伤超过4层，且每层肛门外括约肌缺损范围大于30°的定义为肛门外括约肌损伤。在2014年，Shek等[19]对损伤修复后的患者进行检查，实验证实在经过治疗的患者中，40%的患者仍存在肛门外括约肌遗留缺损。在2016年，Shek等[20]还分别对产后平均4.7～26.4月的妇女的肛门外括约肌进行检查，发现经会阴四维超声成像的图像结果，在这段时间内并无明显改善。

“显性”肛门括约肌损伤通常在分娩后直接修复。相反，“隐性”肛门括约肌损伤通常持续到症状的出现才被发现。而肛门括约肌损伤所带来的并发症通常是令人极度不安的，一些研究表明这些并发症会影响妇女在未来是否再次妊娠以及生产方式的选择[24，34]。因此，对于肛门括约肌损伤的早期诊断和修复，降低产后肛门括约肌损伤的并发症，对提高妇女远期的生活质量有着十分重要的作用。而与MRI相比，超声成像对于评价肛门括约肌来说，是一种简便的、快速的也相对便宜的检查方法，便于产科、妇科和直肠病科评估肛门括约肌的解剖形态[24，34]。因此，需要更多的临床医生以及超声科医生对经会阴盆底超声检查肛门括约肌给予更多的关注，将经会阴盆底超声更广泛的应用于肛门括约肌损伤的诊断和临床辅助治疗中。

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Research advancement of anal sphincter assessment in women by transperineal ultrasound

WANG Tong,XIE Li-mei
(Department of Ultrasound,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Obstetric anal sphincter injuries(OASIS)are associated with significant maternal morbidity including perineal pain,dyspareunia(painful sexual intercourse)and anal incontinence,which can lead to psychological and physical sequelae.The prevention,early diagnosis and repair of scathing anal sphincter are very beneficial to postpartum women which they can improve their life quality.So,one examination with accurancy and acceptance.On clinic,the transperineal 3D－US imaging has become a portable,effective and relatively inexpensive modality to evaluate the anatomic integrity of the muscles of the anal sphincter.

Anus;Wounds and injuries;Ultrasonography

R657.12；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0588－04

2017－01－09；

2017－02－07

王彤（1992－），女，辽宁辽阳人，在读硕士研究生。E－mail：799372020＠qq.com

解丽梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。E－mail：xielm72＠163.com

辽宁省自然科学基金项目（2015020538）。