费景兰，权春分，赵婷婷，张丽慧，赵文霞

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

腹水是肝硬化失代偿期的主要临床表现之一，约有 50%的代偿期患者10年内可发生腹水，其1年病死率为15%，5年病死率达44%[1]，也是肝硬化患者住院的主要原因[2]。而肝硬化并发顽固性腹水者1年病死率超过50%[3]。目前对顽固性腹水除腹腔穿刺排放腹水外[4]，无更有效的药物及手段。患者可使用利尿药及口服中药，但胃肠道副作用、长期服药等导致患者治疗依从性差，而达不到理想的效果，严重影响患者的生活质量。临床中，笔者在常规治疗的基础上，根据辨证论治佐以通阴三阳灸治疗肝硬化腹水，取得满意效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均来自2016年3月—2018年1月本院脾胃肝胆病科住院的患者，共72例，随机分为2组。治疗组36例，男21例，女15例；年龄21～65岁之间，平均(52.2±11.2)岁；病程7月～17年，平均(8.1±1.7)年。对照组36例，男20例，女16例；年龄23～64岁，平均(53.1±10.5)岁；病程8月～16年，平均(6.8±1.9)年。2组患者性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华中医药学会脾胃病分会2012年公布的《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[5]中相关诊断标准：①有乙肝肝硬化失代偿期的临床表现，如胁痛、乏力、食欲差、腹胀、肝掌、蜘蛛痣等，肝脏质地变硬；②血清白蛋白＜30 g/L；③蛙状腹或叩诊移动性浊音阳性，超声检查有明显腹水；④超声或CT检查肝脏符合肝硬化腹水诊断。

1.3 辨证标准 符合中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中脾肾阳虚水停证：主证：①腹大胀满，形似蛙腹；②腹胀早轻暮重；③形寒肢冷。次证：①面色白；②肢体浮肿；③腰膝酸软；④腹中冷痛。舌脉：①舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；②脉沉弦。

1.4 纳入标准 ①同时符合上述西医诊断标准和中医证候诊断标准；②年龄18～65岁。

1.5 排除标准 ①年龄在18岁以下及65岁以上者；②重型肝炎和原发性肝癌；③合并自发性腹膜炎、上消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征等危及生命的肝硬化终末期并发症者；④合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系统严重原发性疾病者；⑤精神病患者、妊娠或哺乳期妇女；⑥不耐受治疗者；⑦排除心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水等。

2 治疗方法

2.1 对照组 基础治疗：限制钠的摄入；利尿剂选用螺内酯联合呋塞米口服；肝功能异常者，给予保肝药物；符合抗病毒标准者给予抗病毒治疗。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础联合通阴三阳灸治疗。穴位：以神阙、关元、气海、水道、四满、水分穴为主。通阴灸粉组成：制附子、干姜、细辛、肉桂、荜茇、香附，依次以(1∶2∶1∶4∶2∶3的比例调配)，粉碎过200目备用。操作：将透皮剂、桑皮纸、中药粉、姜泥、艾绒依次叠加铺于腹部穴位，点燃艾绒进行灸治，每次艾绒灸3炷。每3天艾灸1次。2组均以9天为1疗程，共治疗3疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 观察2组患者治疗前后腹部B超显示的腹水消退情况、24 h尿量、体质量情况、腹围、慢性肝病量表(CLDQ)[6]评分。3.2 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计分析软件处理。计数资料采用χ2检验；等级资料采用非参数检验中的秩和检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后腹围、24 h尿量、体质量情况比较 见表1。治疗后2组腹围较治疗前减小(P＜0.05)，24 h尿量、体质量均较治疗前增加(P＜0.05)；且治疗组上述指标改善较对照组更显著(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后腹围、24 h尿量、体质量情况比较(±s)

表1 2组治疗前后腹围、24 h尿量、体质量情况比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 腹围(cm) 24 h尿量(mL/24 h) 体质量(kg)3636治疗前92.15±10.1290.72±10.43治疗后80.68±9.63①②84.23±9.96①治疗前1386.75±413.601310.97±421.91治疗后2170.00±453.72①②1796.18±395.17①治疗前73.52±14.0172.86±13.50治疗后61.79±11.51①②67.81±10.42①

4.2 2组治疗前后腹水消退分级比较 见表2。经秩和检验，2组治疗后腹水消退分级均较治疗前改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；且治疗组腹水消退分级改善优于对照组(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后腹水消退分级比较 例

4.3 2组治疗前后CLDQ评分比较 见表3。治疗后，2组患者全身症状、乏力、腹部症状、情感功能、焦虑、活动等方面评分均较治疗前升高(P＜0.05)；且治疗组的全身症状、乏力、腹部症状、活动评分升高较对照组更显著(P＜0.05)。

5 讨论

肝硬化腹水临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者，符合中医学单腹胀的证候特点；临床表现以腹大、动摇有声，皮肤粗黑，下肢水肿为主者，符合中医学水臌的证候特点；结合中医典籍，肝硬化腹水中医病名当为鼓胀[7]。其病机为肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，三焦决渎无权，气化失司，继而影响气、血、水的正常运行，导致气、血、水相互搏结，停聚腹中[8]。病程晚期，肝脾肾俱虚，肾阳虚不能温煦脾土，则脾肾阳虚。故本病所涉及的脏腑主要是肝脾肾；病机为脾肾阳虚；气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素。

表3 2组治疗前后CLDQ评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后CLDQ评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组n治疗组36363636时 间治疗前治疗后治疗前治疗后全身症状21.90±2.9825.83±3.09①21.72±2.8030.14±3.15①②乏力15.89±4.8219.12±5.19①15.76±4.7026.76±5.03①②腹部症状10.11±3.8213.29±4.11①10.25±3.1917.51±3.31①②情感功能28.64±7.6834.71±8.32①28.19±7.6935.61±8.58①焦虑19.71±4.9825.12±5.09①19.84±5.1426.53±6.32①活动9.48±4.0112.58±4.13①9.16±4.2116.68±4.32①②

《难经集注·卷之五·井荥输经合图》曰：“腹为阴，五脏之募皆在腹。背为阳，五脏之俞皆在背。五内有病，则出行于阳，阳俞在背也。外体有病，则入行于阴，阴募在腹也，故针法云，从阳引阴，从阴引阳，此之谓也。”明·张介宾《景岳全书·新方八陈·补略》曰：“善补阴者，当于阳中求之，善补阳者，当于阴中求之。”意在强调治病在于调和阴阳，达到阴平阳秘。通阴三阳灸是将特定中药粉、姜泥、艾绒依次叠加铺于腹部，以任脉神阙穴为中心进行灸治，发挥药物、生姜、艾灸及经络、腧穴五位一体协同作用，达到温通经络、活血化瘀、通调脏腑的一种灸法[9]。任脉循行于胸腹正中，为阴经脉气所汇聚，称为“阴脉之海”，汇集了三焦之气；任脉腧穴具有调理局部和全身气机双重作用[10]。脐为人体经络总枢，经气海通过奇经八脉遍及全身经络，联系五脏六腑。其又为先天之凹陷，与腹内组织距离最近，又置阴脉之海——任脉上，成为阴中之阴，与人体的卫气营血相合。脐与腹膜直接相连，与大肠、小肠、肝脏、脾、胃、胰等中、下焦脏腑的距离很近；脐位于阴脉之海的任脉上，其位凹陷似井，为阴中之阴，又称老阴，八卦为坤。坤五行属土，先天数为八，与人体脏器脾相对应，与胃相表里，故坤主人体消化系统。可见脐与人体消化系统关系密切[11]。现代医学认为，脐部是人体胚胎发育过程中腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄皮下没有脂肪组织，脐下腹膜有丰富的静脉网，血液丰富药物易通过薄层皮肤渗入皮下吸收进入血液而发挥药物作用，另外由于脐部神经较敏感，通过药物的渗透和穴位的双重刺激起到治疗的作用。

《灵枢·官能》就有“针所不为，灸之所宜”的记载。艾灸发挥经络内连脏腑、沟通内外、运行气血、平衡阴阳、调整虚实之功效[12]，无论寒、热、虚、实证均可使用灸法，故有“灸治百病”之说[13]。现代研究表明，艾灸可以调整脏腑机能，促进新陈代谢，增强免疫功能，尤其在治疗慢性病、疑难病及预防保健方面具有显著优势[14]。而艾灸治疗疾病时产生的温热效应是取得疗效的关键[15]。治疗中选生姜泥为间隔物，主要取其辛温走窜、温阳祛寒、通络利窍。通阴灸粉(赵文霞教授经验方)方中制附子回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。干姜温经散寒，回阳通脉，温肺化饮。姜皮具有行水消肿的功效。细辛散寒祛风，止痛，温肺化饮，通窍。肉桂性大热，有养精神、和颜色、利关节、补中益气之效，又为诸药先聘通使[16]。香附行气解郁止痛。诸药合用，共奏疏肝理气、温补脾肾、祛湿利水之效。

肝硬化腹水佐以通阴三阳灸疗法，汇经络、腧穴、艾灸、通阴灸粉、生姜五位一体协同治疗作用，既可疏通三焦气机，通利三焦水道；又能健脾益肾，调和阴阳，补益气血，治疗肝硬化腹水疗效显著。且本疗法具有副作用小，操作简单，患者依从性好，值得临床推广应用。