薛鹏，单亚娟，谢桂香

南京中医药大学附属泰州市中医院，江苏 泰州 225300

心衰是因心室泵血和(或)心室充盈功能低下产生的一组临床综合征。中国临床指南亦根据射血分数(EF)值将心衰分为EF值保留心衰、EF值中间值心衰、EF值降低心衰[1]。在慢性心力衰竭(简称慢性心衰)的治疗中已经明确“金三角”在临床中的获益。近年来新型利尿剂、脑啡肽抑制剂、心率控制剂在心衰治疗中亦取得较大成就，同时，传统中医中药在心衰的治疗中也有进一步获益[2]。目前心衰仍然是重要且复杂的心血管难题，中医中药具有进一步研究的潜力。在中医治疗体系中，准确的辨证论治是取得良效的关键。根据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[3]意见，已将慢性心衰中医证候特征确定为本虚标实、虚实夹杂，而本虚以气虚为主，故益气法为治法之本。笔者通过观察评估益气法对心气虚证慢性心衰患者症状改善及其对脑钠肽前体(NT-proBNP)、最大心肌劲度(maxEav)、左室射血分数(LVEF)的影响，探讨以益气法为主的中医治法在临床中对慢性心衰患者的疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准 西医诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]中相关标准。中医辨证标准符合《中医新药临床研究指导原则(试行)》[4]中心气虚证诊断标准。

1.2 纳入标准 ①筛选C阶段慢性心衰患者，主要临床表现为呼吸困难、疲乏及水肿、肺部啰音(液体潴溜)；②射血分数降低性心衰(EF≤40%)及射血分数中间值的心衰(40%＜EF≤50%)；③NT-proBNP＞300 pg/mL；④中医辨证为心气虚证为主者；⑤年龄50～74岁，性别不限；⑥经过医院伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(侵润性)心肌病等；②精神疾病，恶性肿瘤；③妊娠妇女；④合并有心脑肺肝造血系统等严重原发性疾病。

1.4 剔除标准 未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。

1.5 一般资料 选取2015年1月—2017年10月在本院住院的慢性心衰患者共120例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。对照组男33例，女27例；病程5～13年；平均年龄(64.19±10.99)岁；心功能II、III、IV级患者分别为15、29、16例；高心病22例，冠心病22例，扩心病4例，肺心病6例，风心病4例，心律失常性心肌病2例。治疗组男31例，女29例；病程6～15年；平均年龄(65.42±9.99)岁；心功能II、III、IV级患者分别为14、33、13例；高心病20例，冠心病26例，扩心病3例，肺心病5例，风心病2例，心律失常性心肌病4例。2组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 根据指南，予西医规范化药物综合治疗，包括能耐受的ACEI/ARB和β受体阻滞剂，合理应用利尿剂、地高辛等治疗。

2.2 治疗组 在对照组的基础上加用益气强心方。处方：黄芪40 g，防己12 g，党参、茯苓、炒白术各20 g，炙甘草9 g。加减：兼血瘀者加丹参、三七、地龙；兼痰浊者加瓜蒌皮、薤白、半夏；兼水饮者加葶苈子、茯苓、泽泻等。

2组疗程均为4周。

3 观察项目与统计学方法

3.1 观察项目 治疗前及治疗4周后，监测2组患者NT-proBNP、maxEav、LVEF值。安全性监测血、尿常规及肝、肾功能检查。根据指导原则中症状分级量化评分标准[4]，统计治疗前后2组患者胸闷/喘息、心悸、水肿、怕冷/喜温症状的中医证候积分。

3.2 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行处理。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 心功能疗效参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化或死亡：心功能恶化或死亡。

4.2 2组心功能疗效比较 见表1。治疗后总有率治疗组为90.0%，对照组为75.0%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组心功能疗效比较 例

4.3 2组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后，2组胸闷/喘息、心悸、水肿、怕冷/喜温等症状积分均较治疗前下降(P＜0.05)；且治疗组上述各项积分下降较对照组更显著(P＜0.05)。

4.4 2组治疗前后NT-proBNP水平比较 见表3。治疗后，2组NT-proBNP水平均较治疗前下降(P＜0.05)；且治疗组NT-proBNP水平下降较对照组更显著(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

表2 2组治疗前后中医证候积分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组n 60治疗组60时 间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷/喘息4.9±0.62.2±0.4①5.1±0.81.6±0.3①②心悸2.6±0.51.3±0.4①2.3±0.50.9±0.2①②水肿3.6±0.51.5±0.3①3.5±0.61.1±0.2①②怕冷/喜温2.5±0.41.2±0.3①2.3±0.51.0±0.2①②

表3 2组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) pmol/L

表3 2组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) pmol/L

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n 6060治疗前1010±2141023±235治疗后628±125①506±102①②

4.5 2组治疗前后maxEav、LVEF比较 见表4。治疗后，2组maxEav、LVEF值均较治疗前升高(P＜0.05)；且治疗组上述指标升高较对照组更显著(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后maxEav、LVEF比较(±s)

表4 2组治疗前后maxEav、LVEF比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组n 60治疗组60时 间治疗前治疗后治疗前治疗后maxEav(N/cm2)6.57±1.238.54±1.43①6.32±1.439.34±1.56①②LV EF(%)39±2.353±2.8①38±2.355±3.8①②

4.6 2组治疗前后血尿酸水平比较 见表5。治疗前后2组患者血尿大便常规、肝功能检测均未见明显变化。治疗后2组患者血尿酸水平均较治疗前升高(P＜0.05)；但治疗组患者血尿酸水平较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 2组治疗前后血尿酸水平比较(±s) μmol/L

表5 2组治疗前后血尿酸水平比较(±s) μmol/L

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n 6060治疗前406±54415±35治疗后628±44①512±42①②

5 讨论

5.1 maxEav用于临床衡量心肌收缩力 LVEF是衡量心功能的综合指标，但受心率、前后负荷等因素的影响，不能特异反映在体心肌收缩力的大小。maxEav即左心室收缩末期应力-应变关系线的斜率，已经明确，能特异反映心室和心肌收缩力，在诊断心功能方面有其独特的作用[5]。但因导管法局限性，已经有研究者应用超声心动图评估maxEav[6～8]，对心梗、高血压、心衰后心肌收缩力的评估有较大临床意义，明确其与EF值的联系。另有研究表明，该指标随着心肌收缩力的增强而增大[9]。因此测定maxEav有助于对左心室收缩功能更早的评估。5.2 益气强心方治疗慢性心衰 中医学认为，心衰的中医病机为本虚标实，本虚以气虚为主[3]，从而为中医药治疗心衰以益气为法奠定基础。益气需贯穿整个心衰病程，在中药的选择上可重用补气药物，气为血之帅，心气足则血行流畅。本文益气强心方是四君子汤和防己黄芪汤合方，由两方共用炙甘草、白术，加大黄芪、党参、茯苓、白术剂量而成。方中黄芪、党参补心气为君；白术、茯苓健脾益气，加强益气之功，为臣药；防己加强利水为佐；炙甘草益气、调和诸药为使。诸药合用，共奏益气强心利水之功。在本研究之前，已通过益气活血通络利水法治疗心衰取得一定疗效。本次观察发现，心衰患者均有不同程度呼吸困难、乏力、怕冷等症状，其NT-proBNP明显升高，LVEF偏低，且maxEav偏低。经治疗后，2组患者中医证候积分、NT-proBNP、maxEav、LVEF值均有不同程改善(P＜0.05)，且治疗组各项指标改善较对照组更显著(P＜0.05)。结果提示益气强心方可通过改善心肌张力，增加心肌收缩力从而改善心功能，其具体机制可能与增加心肌钙离子敏感性、调节神经内分泌功能、改善心肌能量代谢等因素相关。另外，益气强心方在改善利尿剂不良反应上具有一定优势，本研究发现可调节血尿酸水平，今后可就其对尿酸的生成、排泄途径的影响进一步研究。