顾桂华

【摘 要】目的：了解瘢痕子宫妊娠产妇分娩时机和分娩方式的选择。方法：对78例瘢痕子宫产妇分娩方式选择的临床资料展开回顾性分析。结果：（1）78例瘢痕子宫妊娠产妇中有55例行阴道试产，试产成功率达69.09%；（2）先兆子宫破裂、继发宫缩乏力、产程停滞、胎儿宫内窘迫是17例阴道试产者失败的原因；（3）阴道试产失败、伴有剖宫产指征、瘢痕厚度不足3mm、孕妇与家属坚决要求属于瘢痕子宫妊娠产妇行剖宫产的主要原因。结论：瘢痕子宫妊娠并不是剖宫产的绝对指征，对满足阴道试产条件的产妇，在给予严密监护的情况下可进行阴道试产，提高阴道分娩率。

【关键词】瘢痕子宫；妊娠；分娩时机；方式选择

[Abstract] Objective：To understand the choice of timing and mode of delivery for scar pregnancy in uterus.Methods： We retrospectively analyzed the clinical data of the choice of delivery methods for78cases of scar uterus.Results： （1） Among the78cases of puerperal uterus，55cases had vaginal trial production， and the trial production success rate was69.09%.（2） Premonition of ruptured uterus， secondary uterine contractions， stagnation of labor， and fetal distress were17cases.（3） The main reasons for failed vaginal test production； （3） failure of vaginal trial production， accompanied by indications for cesarean section， scar thickness less than3mm， and pregnant women and their families are determined to require cesarean section for pregnant women belonging to scar uterus； Conclusion： Scars and uterus pregnancy are not absolute indications for cesarean section.The maternal who satisfies vaginal trial production conditions can perform vaginal trial production and increase the rate of vaginal delivery.

[Key words] scar uterus； pregnancy； timing of delivery； choice of way

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）08--01

瘢痕子宫即剖宫产术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫[1]。近两年，因剖宫产术与麻醉技术的成熟进步，人们也逐渐认识到剖宫产在妊娠分娩中的安全性，加上对高危妊娠认识的深入，剖宫产发生率不断提升，瘢痕子宫形成率也呈升高趋势，相较于正常女性子宫，瘢痕子宫出现破裂的风险高，对再次妊娠与分娩均有明显影响，为母婴健康与生命安全带来严重威胁。故而，选择最佳的分娩时机与合理分娩方式在保障母婴安全上意义重大。而本文则对我院接诊的78例瘢痕子宫妊娠产妇分娩时机与方式展开研究，现将研究资料进行总结，并汇报如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 从2015年9月至2018年1月甘孜州石渠县妇幼保健计划生育服务中心接诊的瘢痕子宫妊娠产妇中随机选取78例作调查对象，年龄25-36岁，平均（29.3±0.5）岁，孕周35-41周，平均孕周（38.2±0.1）周。瘢痕子宫形成原因：剖宫产术58例（其中早期竖切口式剖宫产7例、子宫下段横切口剖宫产51例），子宫肌瘤剔除术20例；妊娠距前次手术时间：不及2年18例、2-3年20例，超过3年40例。

1.2 阴道试产适应证①经B超检查显示子宫前次手术切口已达甲级愈合；瘢痕厚度在3mm以上，子宫壁没有过度变薄区；②宫颈成熟度较好，孕周符合试产要求；③孕妇与家属均同意试产；

1.3 剖宫产适应证①伴有胎盘早剥、骨盆狭窄畸形、胎儿窘迫、巨大胎儿等剖宫产指征；②试产期间因异常情况而无法顺利分娩；③经B超检查显示子宫前次手术切口愈合瘢痕厚度不足3mm，与（或）存在子宫壁过度变薄区，试产会导致子宫破裂风险；④孕妇与家属坚决要求剖宫产。

1.4 分娩方式（1）阴道试产分娩。加强产妇胎心、血压、宫缩、心律、产程、腹痛等多方面情况的监测，阴道试产不能娩出胎儿与存在剖宫产指征者，应即刻行剖宫产；若情况需要应及时行会阴侧切、胎头吸引与臀牵引等实施助产。（2）剖宫产术分娩。作常规消毒与麻醉后，應用改良侧入式腹膜外剖宫产术实施分娩，将子宫下段充分暴露在外，行子宫下段剖宫产术，于肚脐间的正中旁位置作切口，后把组织有序分离。

1.3 统计学方法 数据值以SPSS16.0统计学软件作处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[（例）%]表示，采用x?检验，P<0.05代表有统计学差异。

2 结果

2.1 55例瘢痕子宫妊娠产妇阴道试产结果

从下表1中给出的数据值得出，78例瘢痕子宫妊娠产妇中有55例行阴道试产，试产成功率达69.09%，其中17例试产失败，改行剖宫产分娩。

2.2 17例阴道试产者失败的原因

先兆子宫破裂3例、继发宫缩乏力7例、产程停滞2例、胎儿宫内窘迫5例。

2.3 40例瘢痕子宫妊娠产妇行剖宫产的原因 从下表2中的数据值可看出，阴道试产失败、伴有剖宫产指征、瘢痕厚度不足3mm、孕妇与家属坚决要求均属于瘢痕子宫妊娠产妇行剖宫产的主要原因，其中阴道试产失败占比最大。

3 讨论

3.1 分娩方式选择 瘢痕子宫因瘢痕位置肌壁薄弱，纤维组织容易发生大出血等严重并发症，为胎儿、孕妇生命安全带来威胁，以往临床为避免分娩时产生子宫破裂风险，对瘢痕妊娠产妇行剖宫产分娩。不过剖宫产分娩费用高，术后并发症多，会为产妇身体带来较大损伤，且术后不易恢复[2]。近年来，因医学模式的转变，临床尝试对瘢痕妊娠者实施阴道试产，且现今不少瘢痕子宫产妇也有较强的意愿选择阴道分娩，故而我院根据产妇情况，若临产指征均符合阴道分娩条件，即可尽量满足产妇要求，实施阴道试产。同时，即便瘢痕子宫妊娠产妇符合阴道试产指征，也是存在较大风险的，故而瘢痕子宫妊娠产妇在阴道试产前，需给予全面的、详细的评估检查，试产时加强产妇与胎儿的生命体征监测，尽可能的缩短产程，且时刻做好剖宫产手术与急救准备。另外，若瘢痕子宫妊娠产妇无阴道试产适应症或产妇与家属坚决要求行剖宫产分娩，应择期行剖宫产分娩，保证母婴安全。卢晓凤[3]也在研究中指出若瘢痕子宫妊娠产妇无剖宫产指征，且各方面情况均符合阴道分娩要求，可进行阴道试产，但阴道试产时应时刻做好剖宫产准备，若孕妇无法阴道分娩，则即刻行剖宫产手术。陈廉，张潇潇[4]通过研究得出行剖宫产术的瘢痕子宫者再分娩，若无阴道分娩禁忌症，可给予试产机会，但分娩期间，应加强产妇的心理指导，提高产妇自信心，缓解产妇对阴道分娩的恐惧感，提高阴道试产率。

3.2 分娩时机选择 过早行剖宫产分娩会增加新生儿死亡率，而过迟分娩又可能会引起子宫破裂。故而，手术时机的合理选择相当重要，虽无需待临产前才行手术，不过术前应保证胎儿发育成熟。因此分娩时机合理选择在瘢痕子宫妊娠分娩中也是非常关键的。在本次研究调查中，我们认为，若瘢痕子宫者前一次属于子宫下段剖宫产，为减少子宫破裂发生率，剖宫产手术可于妊娠36周后实施，对新生儿的生存与发育更有利，且若胎儿、母体情况均较好，可观察至胎儿足月行剖宫产分娩；若前次剖宫产应用的是早期竖切口式，那么建议于妊娠36-37周实施剖宫产，避免子宫破裂，保证母婴安全。如子宫切口愈合瘢痕厚度不足3mm，则不适宜妊娠，以防子宫出现破裂需立即终止妊娠。苏平[5]通过研究得出，瘢痕妊娠者应间隔2年时间后方可再次妊娠，且认为2-3年属于子宫切口愈合的最佳时段，若超出这一时间段会使子宫瘢痕肌肉弹性下降，且呈现出退化现象。王伟[6]在研究中指出，瘢痕子宫者分娩时机选择和上一次手术时间、方式均有直接关系，若经B超检查显示瘢痕愈合较好，除开特殊情况，通常妊娠至足月时分娩即可；但若术后切口愈合瘢痕厚度不及3mm则应避免妊娠，与本文的研究结果与观念基本一致。

综上所述，瘢痕子宫妊娠产妇产前应进行阴道分娩风险的评估，对满足阴道试产条件的，需大力支持与鼓励阴道试产，期间加强产妇与围生儿生命体征监测，一旦试产失败即刻行剖宫产术，消除子宫破裂风险，保证母婴生命安全。

参考文献

申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29（3）：234-236.

张小华.瘢痕子宫妊娠分娩方式的临床分析[J].内蒙古中医药，2013，32（6）：7-8.

卢晓凤.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].实用妇科内分泌杂志，2016，3（21））：86-88.

陈廉，张潇潇.瘫痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与產科杂志[J].2010，26（8）：594-595.

苏平.瘫痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].临床医学研究与实践，2016，1（8）：65-66.

王伟.癖痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式的选择[J].中国医药指南，2013，11（26）：318-319.