乔平进 田冬梅 操日亮

耻骨联合是连接两块耻骨的重要骨性韧带。妊娠期，激素水平升高使耻骨联合松弛，为胎儿通过产道做好空间准备。但如果造成耻骨联合分离，疼痛剧烈，活动受限，甚至不能行走。如不及时治疗，将会给产妇增加许多痛苦。本院采用自制骨盆交叉带进行治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2017年5月本院门诊及住院孕产妇耻骨联合分离者100例。诊断标准：本病目前无统一的诊断标准，综合相关研究资料如下：（1）疼痛。耻骨联合关节处、大腿内侧以及骶髂关节处疼痛，安静平卧疼痛减轻，活动时加重，严重者床上翻身不能。（2）步行困难。行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步，严重者出现下肢功能性瘫痪，不能下床。（3）床上翻身或者双手挤压骨盆时，患者感觉耻骨关节骨质摩擦异响。（4）体检发现耻骨联合关节处有局限性明显固定压痛，拒按；耻骨联合处可触到增宽的间隙，少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿，阴道检查也可触到耻骨联合分离；骨盆挤压分离实验阳性。（5）超声或者X线片检查，耻骨联合关节间隙增宽，产前超声检查显示耻骨联合宽度≥10 mm，产后骨盆X线检查显示耻骨联合宽度≥10 mm[1]。符合5条诊断标准或（1）～（4）或（1）（2）（4）（5）即可诊断。纳入标准：符合诊断标准。排除标准：有骨盆外伤史且只符合诊断标准中的（5）。本研究已经通过伦理学委员会批准，且患者签知情同意书后才实施。

1.2 治疗方法 研究对象均采用自制骨盆交叉带进行治疗，定期行骨盆评分、行骨盆X线或者超声检查测定耻骨联合关节距离，特殊情况行骨盆CT或者MR。此骨盆交叉带荣获中华人民共和国国家实用新型专利（专利号201420795412.4）。（1）使用方法（图1）：使用时双腿并拢，两手将带子从背后臀部向前拉伸绕至小腹部耻骨联合固定，松紧适中。①使用前将骨盆带紧贴臀部，注意放置好上下端；②绑上第1条带（1左上→右下）；③绑上第二条带（2右上→2左下）；同时调整好两条交叉带上下位置，以确保两条交叉带固定牢靠；④最后绑上第3条带。（2）注意事项：①为保证效果，固定骨盆交叉带时请严格按照使用方法执行，固定时注意保持骨盆带上达髂骨上端，下面到达股骨大转子。②使用时要紧但不可勒，可连续使用，一天内松开骨盆交叉带3～5次，不要3条带同时松开，3条带交替松开休息，休息30～60 min/次，以保持血液流通。③不建议骨盆交叉带直接接触皮肤，请隔内裤、打底裤使用，不影响一般活动，建议不要久坐使用，会影响效果，平躺、侧躺、站立或一般活动效果较好。④孕期使用一定要在胯部，不要太紧。⑤穿脱时，请注意魔术贴的位置勿粘拉在衣服上。⑥注意保持骨盆带清洁干燥，手洗后自然晾干即可，不要在阳光下暴晒。孕期及产后均采用自制骨盆交叉带固定直到治愈，产后常规行手法复位后，再用自制骨盆交叉带固定。

图1 自制骨盆交叉带的使用方法注：1示铺开的3条带；2示扣合第1条带；3示扣合第2条带；4示扣合第3条带。

1.3 观察指标及判定标准 治疗3个月采用ODI评分表对疗效进行评价[2]，总分=（所得分数/5×回答的问题数）×100%，见表1。并按分指域段划分优（0%～25%），良（26%～50%），可（51%～75%），差（76%～100%），分别为完全治愈、基本治愈、有效、无效。

表1 ODI评分表

表1 （续）

2 结果

本组中均无骨盆外伤史，孕妇B超检查分离6～12 mm，平均10 mm；产妇骨盆X线显示耻骨联合水平分离面宽度14～44 mm，平均18 mm，其中1例合并耻骨撕脱性骨折，耻骨关节分离距离32 mm，1例产后从产房转运回病房过程中，意外受伤，导致耻骨关节分离距离44 mm。本组耻骨联合分离情况及疗效情况，见表2。其中阴道助产中产钳助产9例，吸引器助产2例；新生儿出生体重2.7～4.1 kg；经治疗，完全治愈率为71.0%（71/100），基本治愈率为21.0%（21/100），有效率为8.0%（8/100），无效为0。

表2 孕产妇耻骨联合分离资料及疗效情况 例

3 讨论

耻骨联合分离症，是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处，因外力而发生微小的错移，表现耻骨联合距离增宽或上下错动出现局部疼痛和下肢抬举困难等功能障碍的软组织损伤性疾病。有人也称耻骨联合错缝。耻骨联合分离症在妊娠及分娩妇女中，发病率为 0.05%～0.10%[3-4]。

病理生理：骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨构成，两侧髋骨在前正中线由耻骨联合相连结，借耻骨间纤维软骨板相连，有坚强的韧带保护，一般其承受张力可达230 kg[5]。因此单纯外力作用不易发生耻骨联合分离。有学者认为耻骨联合关节病理性薄弱是耻骨联合根本原因[6]。多数学者认为妊娠期孕酮水平升高及松弛素的作用使关节发生松弛，这一过程发生于孕10周左右，近预产期达到高峰，产后4～12周恢复正常。当妇女在怀孕期，尤其是在将分娩前，由于内分泌因素的影响，使骶髂关节和耻骨联合软骨及韧带变松软。在分娩时耻骨联合及两侧骶髂关节均出现轻度分离，使骨盆发生短暂性扩大，有利于胎儿的娩出。产妇大都在分娩后黄体素分泌恢复正常，松弛的韧带及软骨也随之恢复正常。可在0.05%～0.1%的产妇中，因内分泌（黄体素）分泌过多，致使韧带过度松弛，产时两侧骶髂关节及耻骨联合易发生分离，出现耻骨联合分离症。统计显示，约31.7%的孕产妇遭遇过耻骨联合处疼痛或不适，其中早孕期发生率约为12%，中孕期可上升至34%，晚孕期高达52%[7]。产程过长，胎儿过大，产时用力不当或姿势不正，以及腰骶部受寒等多种因素，造成产时或产后骨盆收缩力平衡失调，有可能使骶髂关节软骨面发生错位。因骶髂关节的关节面粗糙，在形态上变化较多，易发生关节细微错位。由于上述因素，造成产后骶髂关节错位，致使耻骨联合面不能恢复到正常位置，经过一段时间未能自行回复，症状加剧者，就形成了产后耻骨联合分离症[8-9]。未孕妇女耻骨联合间隙为0.4～0.6 cm2孕期可增宽0.1～1.6 cm2一般不超过2 cm[10]，一般认为耻骨联合间隙超过10 mm，就会引起症状[11-12]，发生耻骨联合分离症。

病理解剖：耻骨联合关节的解剖形状与孕产妇耻骨分离症发病密切相关。“11”形状的关节更稳定，较少出现分离症，或者症状轻，恢复快；“八”形状的关节稳定性差，更易出现分离症，恢复时间更长，见图2。本研究中，70例患者耻骨联合关节的解剖形状“八”形。

图2 耻骨关节形状

耻骨联合关节，骶髂关节与骨盆稳定性：耻骨联合关节和骶髂关节构成骨盆的前后环，共同维持骨盆稳定性。人体处于直立位时，上部躯干的负载经双侧骶髂关节传递至双下肢。外力引起耻骨联合分离，耻骨支开书型向外张开，骨盆韧带损伤，髂骨向外旋转，骶髂关节分离，随着耻骨联合分离继续增大，当骶髂韧带完全断裂时，髂骨向后上移位。有研究认为，从骨盆X线片上测量耻骨联合分离程度，耻骨联合分离3 cm时骶髂关节已有损伤，大于5 cm时有明显损伤，大于7 cm时骶髂关节的前后韧带全部断裂，骨盆处于严重不稳[13]。

临床表现：耻骨联合分离症疾病对于孕产妇来说是非常痛苦的一件事情，耻骨联合部疼痛重者疼痛剧烈，活动受限，单侧或双侧下肢难以负重，不能行走，翻身困难；轻者行动无力，上下台阶及单腿站立、弯腰、翻身等动作，都可引起局部疼痛加剧。体征局部压痛与叩击痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。错移较重者，可触摸到耻骨联合上下缘不齐或分离的间隙。影像学检查X线片及B超可帮助诊断[14]。产后骨盆X片上测定骶髂关节分离的程度，但实际上骨盆承受外力后有一个弹性回缩，实际损伤程度比X线片上观测要严重。

特定人群耻骨联合分离症表现不同，本研究把100例耻骨联合分离症患者，分3组：产前分离组、产后分离症组、产前及产后均有分离症组。每组按年龄排序发现以下规律：本研究选取病例中产后分离发病率高于产前；低年龄孕产妇中（25岁以下）产后分离症的比率最高（56.25%），分析原因可能是低龄孕产妇骨盆发育不完善。且本研究发现，经治疗，完全治愈率为71.0%（71/100），基本治愈率为21.0%（21/100），有效率为8.0%（8/100），无效为0。

对耻骨分离症，主要采取保守治疗，包括：卧床制动、骨盆带、镇痛药、物理治疗等[15]，如采用中药、针灸[16]、推拿、按摩[17]、牵引复位、按压复位[18]、斜板复位及物理固定[19-20]，还有手术治疗。也有学者进行了预防产后耻骨联合的临床研究[21]。但目前认为最直接、最有效、最安全的方法就是使用专业的骨盆矫正带进行物理固定，专业的骨盆矫正带的弹性可以固定在胯部向内收紧分离的骨盆，可以保护耻骨、缓解耻骨疼，可助收紧骨盆，使分离的耻骨联合部快速恢复。目前常用骨盆兜[22]、收腹带、平行带、菱形式骨盆带，但这几种均有其缺点：骨盆兜由硬质塑料制成，带金属锁扣，固定牢固，但人不能离开固定架，影响生活，很难坚持；收腹带矫正法易上下滑动、力量不够等，固定效果不好；平行带是收腹改进，其力量加强，但勒紧不适，仍上下滑动，稳定性差；近年日本制作菱形式骨盆带，固定力量强，不上下滑动，菱形式骨盆带是现今产科医生看好的方法，但因大小便及换卫生巾需解开，重新固定位置改变，治疗效果受影响，未能达到满意治疗效果。未能达到满意治疗效果。故骨盆兜、收腹带、平行带、菱形式骨盆带未能广泛应用。

交叉骨盆带针对以上几种方法缺点进行改进自制，荣获中华人民共和国国家实用新型专利（专利号201420795412.4），依据孕期及产后女性骨盆解剖学特点、孕产妇生理学变化特点和人体骨盆生物力学特性设计，利用交叉固定方法结合人体工程学研究发明的，可科学的最大化矫正恢复骨盆，使用简单、方便、安全。适宜使用人群为耻骨分离的孕产妇和需要骨盆矫正固定的人群。骨盆交叉带由3条带组成，带中有海绵垫，3条交叉带呈叠瓦组成，力量强，固定效果好，大小便及换卫生巾只需解开2条带，第3条仍固定防位置改变，避免上下滑动，使用方法简便，佩戴舒适，无副作用。

综上所述，自制骨盆交叉带治疗孕产妇耻骨联合效果满意，值得临床推广应用。