薛婷 李力 丁华 许逸洋

我国心脑血管疾病死亡占居民疾病死亡构成首位，给社会及患者家庭带来巨大的经济负担[1]。颈动脉粥样硬化（CAS）作为全身动脉粥样硬化较为显著的病变之一，与心脑血管疾病的发生发展密切相关，能够预测心脑血管事件的发生[2-4]。国外研究表明，颈动脉粥样硬化和心脑血管疾病的危险因素在不同性别人群和不同种族人群都存在差异，而目前国内相关研究较少[5-8]。由于不同人群的生活习惯、生理特征存在差异，故识别中国不同性别体检人群CAS的危险因素差异对我国CAS的一级预防和二级预防有着重要意义。因此，本研究对2016年10月-2018年2月在福建省立金山医院健康管理部进行健康体检的中老年人群体检资料进行回顾性分析，探讨不同性别中老年体检人群中CAS的危险因素，旨在找到性别特异的危险因素并加强相应的筛查和健康教育工作，以期预防或延缓心脑血管疾病的发生发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2016年10月-2018年2月在福建省立金山医院健康管理部进行双侧颈动脉超声检查的中老年体检人群的体检资料。纳入标准：（1）年龄30～80岁；（2）体检资料完整。排除标准：（1）严重心、肝、肾功能障碍或肿瘤患者；（2）外伤、颅内血管畸形、血管炎、血液病等非动脉硬化性引起的脑血管病患者；（3）心房颤动、肺栓塞、脑卒中和下肢静脉血栓形成；（4）急性感染性疾病。

1.2 方法 体检资料采集包括问卷调查、体格检查、实验室检查和双侧颈动脉超声检查。其中，问卷调查内容包括人口学资料、吸烟饮酒情况、本人既往病史等。体格检查包括血压、身高、体重。实验室检测内容包括γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、尿酸（uric acid，UA）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、 甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）和空腹血糖。双侧颈动脉超声检查使用全数字化高档彩色多普勒超声诊断系统（PHILIPS HD15），检查部位包括颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉颅外段。

1.3 判定标准 颈动脉内-中膜厚度≥1.0 mm定义为内膜增厚，局限性内-中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块[9]。有颈动脉内中膜增厚和/或颈动脉斑块为CAS。高血压定义为收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg和/或高血压病史[10]。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或糖尿病史[11]。吸烟定义为连续或累积吸烟6个月或以上[12]。过量饮酒定义为男性饮酒者日均酒精摄入量≥25 g，女性饮酒者日均酒精摄入量≥15 g的行为[13]。超重定义为体质指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m2，肥胖定义为BMI≥28 kg/m2[14]。高TC定义为TC≥5.2 mmol/L，高LDL-C定义为LDL-C≥3.4 mmol/L，高TG定义为TG≥1.7 mmol/L[15]。高UA定义为血UA＞420 μmol/L（男性），＞360 μmol/L（女性）[16]。GGT采用酶法检测，正常值为7～45 U/L。年龄≤55岁定义为中年，年龄＞55岁定义为老年。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件包进行分析，正态分布计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，对差异有统计学意义（P＜0.05）的指标进一步多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 中老年体检人群的一般情况 纳入符合标准的中老年体检对象共388例，年龄31～80岁，平均56岁；男193例，占49.7%。其中，经双侧颈动脉超声确诊的中老年对象患CAS有222例，占57.2%。见表1。222例CAS根据双侧颈动脉超声征象分为内膜增厚94例（42.3%）与斑块形成128例（57.7%），对比分析显示内膜增厚人群的超重/肥胖与糖尿病的发生率高于斑块形成人群，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 中老年体检人群的一般资料比较

表1 （续）

表2 不同CAS分型的危险因素比较 例

2.2 中老年人群CAS的危险因素分析 在非CAS人群与CAS人群之间，通过Logistic分析结果显示，CAS人群在年龄、GGT、UA、TC、LDL-C以及男性、吸烟的比率与非CAS人群存在统计学差异（P＜0.05），见表1。进一步行多因素Logistic回归分析显示，老年、超重/肥胖、高TC以及吸烟史是中老年体检人群CAS的独立危险因素，见表3。

表3 中老年体检人群CAS的独立危险因素

2.3 不同性别中老年体检对象的危险因素分析388例纳入对象根据性别分为男性组和女性组，分别行单因素、多因素分析。结果显示，在男性组中，老年和吸烟是CAS的独立危险因素[OR：7.342，95%CI（4.507，11.962）；OR：3.253，95%CI：（1.985，5.331）]；在女性组中，老年、高TG和糖尿病是CAS的独立危险因素[OR：12.156，95%CI（5.876，25.148）；OR：1.328，95%CI（0.855，2.065）；OR：5.290，95%CI（1.383，20.236）]。 见表4。

2.4 典型图例 中老年体检人群颈动脉斑块、颈动脉内膜增厚及颈动脉正常的典型超声征象图片见图1。

表4 不同性别中老年体检人群CAS的独立危险因素

图1 典型图例注：A示女，80岁，内中膜不厚，锁骨下动脉开口处斑块形成。B示女，80岁，内中膜增厚。C示男，68岁，内中膜不厚。

3 讨论

动脉粥样硬化与心脑血管疾病密切相关，其研究从最早的胆固醇理论（或称脂质沉积理论），到目前被广泛认可的损伤-反应学说和进一步发展的炎症理论，动脉粥样硬化的形成和进展在基础研究上得到完善[17]。高龄、男性、超重、高血压、糖尿病、高脂血症以及不良的生活方式是既往较为公认的动脉粥样硬化危险因素，而近期研究表明，高UA、高GGT可能与颈动脉粥样硬化相关[18-21]。本研究结果显示，CAS患者在年龄、GGT、UA、TC、LDL-C以及男性、吸烟的比率与非CAS患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），进一步多因素Logistic回归分析表明，老年、超重/肥胖、高胆固醇以及吸烟史是中老年体检人群CAS的独立危险因素。其中年龄是CAS不可控的独立危险因素，但有助于对CAS高危人群进行识别和筛查。超重/肥胖、高胆固醇以及吸烟是CAS可防控的独立危险因素，不但有助于识别和筛查CAS，而且对CAS的防控有着重要意义。

不同性别人群在生活习惯、生理特征等不同，探讨颈动脉粥样硬化危险因素的性别差异对心脑血管疾病防控具有重大意义。本研究发现，在男性组中，老年和吸烟是CAS的独立危险因素；而在女性组中，老年、高TG和糖尿病史是CAS的独立危险因素。老年是男、女CAS共同的独立危险因素。年龄增加伴随的血管内皮功能紊乱、NO功能失活和慢性低级炎症反应促进血管功能障碍，血流对颈动脉内皮的冲击和剪切力增加，使得内皮更易发生破损，进而导致LDL-C在内皮下沉积，促进CAS的发生发展[22]。吸烟通过引起血管内皮功能紊乱、炎症反应、氧化应激反应、脂质代谢紊乱、基质金属蛋白酶活性改变以及血栓形成，从而导致动脉粥样硬化的发生发展[23-29]。吸烟是男性CAS的独立危险因素的可能原因为：（1）吸烟与脂质代谢紊乱的相关性主要体现在男性人群，从而导致动脉粥样硬化的发生发展[30]。（2）心脑血管疾病高危人群CAS危险因素分布存在性别差异，男性较女性有更多的吸烟率[31]。吸烟是男性CAS的独立危险因素提示积极的宣教和改变不良生活方式对于男性CAS的防控具有重要的意义。既往研究表明，代谢综合征是女性而非男性早期CAS危险因素，提示血压增高、血糖代谢异常和高脂血症对女性CAS的发生发展影响更大[6]。糖尿病终末糖基化产物能够诱导氧化应激和炎症反应，加速动脉粥样硬化的进展[32-33]。既往研究表明，胰岛素抵抗的糖尿病患者体内存在性激素代谢紊乱，女性雌激素水平降低，而男性雌激素水平升高[34-35]。故糖尿病为女性CAS的独立危险因素可能与雌激素对心脑血管的保护作用降低有关[36]。不同类型高脂血症亚型与颈动脉粥样硬化的关系与脂蛋白脂肪酶的基因多态性有关，高TG可以在脂蛋白脂肪酶的作用下产生小而密的低密度脂蛋白，加速动脉粥样硬化的发生发展[37]。高TG对中国女性CAS贡献更大的潜在机制尚不明确，可能与脂蛋白脂肪酶的基因多态性有关，有待进一步研究。

本研究存在一定的局限性：（1）高血压、糖尿病的病程以及血压、血糖的控制水平与CAS发生发展关系密切，对于高血压、糖尿病体检人群，未对病程和血压、血糖控制水平与动脉粥样硬化关系进行进一步分层分析[4，38-39]；（2）整体样本量较小，因随机误差造成的结果偏移可能性大。

动脉粥样硬化作为心脑血管疾病的最重要的早期病变，预防其发生、减少其并发症对人群的影响至关重要。对于不同性别的中老年健康体检人群，需要重点关注不同的独立危险因素，男性要尤其注意生活方式的改善，杜绝吸烟，而女性尤其要注意糖尿病的防控。对老年吸烟男性和老年糖尿病患者尤其要加强CAS的筛查。