沈婕

[摘要] 目的 探讨二胎孕产妇产后出血的原因和高危因素。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月于肇庆市第二人民医院产科分娩的694例二胎产妇的临床资料，通过单因素和多因素Logistic回归分析二胎孕产妇产后出血的相关因素。 结果 二胎孕产妇产后出血发生率为11.67%。单因素分析结果显示，年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、有剖宫产史、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、软产道损伤以及剖宫产分娩均会显著增加产后出血的发生率，差异有统计学意义（P < 0.05）。多元Logistic回归分析结果显示，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、剖宫产分娩、年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、软产道损伤以及有剖宫产史均是二胎孕产妇产后出血的危险因素（P < 0.05）。 结论 二胎孕产妇存在多种导致产后出血的高危因素，需针对性的采取措施降低产后出血的发生。

[关键词] 二胎孕产妇；产后出血；高危因素

[中图分类号] R714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0076-04

[Abstract] Objective To explore the reason and high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Methods The clinical data of 694 second puerpera in Zhaoqing NO.2 People′s Hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed. Univariate analysis and multiple Logistic regression analysis were applied to identify the related factors for postpartum hemorrhage in second puerpera. Results The incidence rate of postpartum hemorrhage in second puerpera was 11.67%. Univariate analysis showed that the incidence rate of postpartum hemorrhage was significantly increased in second puerpera with one or more of the following factors： age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， cesarean section history， uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， soft birth canal injury and cesarean section （P < 0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that uterine atony， placenta previa， placental adhesion， placental abruption， cesarean section， age （>35 years）， abnormal gestational week （<37 weeks or >42 weeks）， soft birth canal injury and cesarean section history were the high-risk factors for postpartum hemorrhage in second puerpera （P < 0.05）. Conclusion There are various high-risk factors influencing postpartum hemorrhage in second puerpera， hence， targeted countermeasures should be taken to reduce the occurrence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Second puerpera； Postpartum hemorrhage； High-risk factors

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指孕妇经阴道自然分娩后24 h内失血量超过500 mL或者剖宫产后24 h内失血量超过1000 mL[1]。产后出血是孕产妇分娩期较为严重的并发症，一旦发生产后出血，可在短时间内使孕产妇大量失血，导致血压急剧下降，出现失血性休克，严重者可能导致多脏器功能衰竭，甚至威胁孕产妇的生命安全[2-4]。最新调查研究显示，我国孕产妇死亡病例中，有近一半是由于分娩期出血所致[5]。随着我国“二孩”政策的全面放开，二胎孕产妇逐渐增多，尤其是高龄孕产妇，例数激增，而且剖宫产率也逐渐增高，产后出血的发生率也逐渐升高，严重威胁了二胎孕产妇的生命健康[6-7]。因此，二胎孕产妇产后出血的因素更不容忽视。本研究收集肇庆市第二人民医院产科分娩的二胎产妇的临床资料并进行回顾性分析，旨在探讨二胎孕产妇产后出血的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年6月于肇庆市第二人民医院产科分娩的694例二胎孕产妇为研究对象，年龄24～46岁，平均（33.14±5.07）岁；阴道分娩341例，剖宫产353例。纳入标准：临床资料完整；经产妇。排除标准：先天性子宫或产道结构与功能异常者。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签属知情同意书。

1.2 方法

收集所有入选二胎产妇的临床资料，包括年龄、孕龄、胎数、流产史、剖宫产史、产后大出血病史、胎儿大小、分娩方式等一般资料；分娩前是否存在妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、肝功能损害等合并症；分娩过程中是否发生前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、软产道损伤等并发症；分娩后是否发生产后出血等。

1.3 产后出血诊断标准

阴道分娩后24 h内失血量超过500 mL或者剖宫产后24 h内失血量超过1000 mL，均视为产后出血[8]。

1.4 测量方法

所有入选产妇均是采用称重法和容积法相结合评估出血量[9]。阴道分娩：胎儿娩出后，迅速取接血弯盘（1弯盘=300 mL）置于产妇臀下集血，产后2 h取出检测出血量；软产道处伤口以浸湿纱布块称重，回病房用会阴垫集血法收集称重，二者之和即为产后24 h内出血量。剖宫产：吸尽羊水后，取负压瓶集血，取量杯检测出血量；纱布、纱垫、布单及回房后会阴垫收集称重，总和即为产后24 h内出血量。血重量1.05 g=1 mL。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，分类变量用例数（百分率）表示，采用χ2检验进行单因素分析，并筛选差异有统计意义的变量进行多因素Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二胎孕产妇产后出血原因分析

694例二胎孕产妇中，81例发生产后出血，发生率为11.67%。产后出血原因：宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、软产道损伤、胎盘早剥、产程异常、巨大儿以及凝血因素。其中宫缩乏力是主要原因，所占比例为56.79%，其次是前置胎盘、胎盘粘连，所占比例分别为28.40%、20.99%，其他出血原因所占比例详见表1。

2.2 二胎孕产妇产后出血相关危险因素单因素分析

单因素分析结果显示，年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、有剖宫产史、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、软产道损伤以及剖宫产均会显著增加产后出血的发生率，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 二胎孕产妇产后出血相关高危因素多元Logistic回归分析

以宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、剖宫产、软产道损伤、有剖宫产史、年龄、孕龄为自变量，以是否发生产后出血（0=否，1=是）作为因变量，采用多元Logistic回归模型分析产后出血的危险因素。结果显示，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、剖宫产、年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、软产道损伤以及有剖宫产史均是二胎孕产妇产后出血的危险因素（P < 0.05）。其中宫缩乏力对产后出血的影响最大（OR = 24.793，95%CI：11.742～42.328）。见表3。

3 讨论

随着我国全面二孩政策的实施，大量30～40岁的女性选择生育二胎，导致高龄孕产妇骤增，与此同时产后出血发生率也显著升高[10-11]。本研究所纳入的694例二胎孕产妇中，81例发生了产后出血，发生率为11.67%，显著高于我国的平均水平，也显著高于近期研究报道的怀化市和咸宁市孕产妇产后的出血率[12-13]。Fan等[14]的研究结果也发现二胎孕产妇产后出血的发生率显著高于初产妇。因此，有必要对二胎孕产妇的高危因素进行分析，并针对性地制订防治措施，以减少二胎孕产妇产后出血的发生。

本研究统计结果显示，81例发生产后出血的二胎孕产妇产后出血的原因如下：宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、软产道损伤、胎盘早剥、产程异常、妊娠合并高血压、妊娠合并糖尿病、巨大儿以及凝血因素。其中宫缩乏力所占比例最高（56.79%），其次为前置胎盘（28.40%）和胎盘粘连（20.99%），此外，軟产道损伤（17.28%）、产程异常（17.28%）、妊娠合并高血压（13.58%）、妊娠合并糖尿病（12.35%）以及巨大新生儿（11.11%）所占比例均高于10%，亦不容忽视。因此，本研究以所占比例高于10%的出血原因及二胎孕产妇的临床基线资料作为单因素变量，对二胎孕产妇产后出血相关因素进行单因素分析。结果显示，年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、有剖宫产史、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、软产道损伤以及剖宫产分娩均可显著增加产后出血的发生率，可能是孕产妇产后出血的危险因素，与近期国外的一项回顾性分析研究[15]结果一致。

此外，本研究以是否发生产后出血作为因变量，单因素分析中差异有统计学的意义因素为自变量，进行多元Logistic回归分析。结果显示，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、剖宫产、年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、软产道损伤以及有剖宫产史均是二胎孕产妇产后出血的危险因素（P < 0.05）。其中宫缩乏力对产后出血的影响最大，其次是前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥。提示宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥是二胎孕产妇发生产后出血的高危因素，与陈薇薇等[16]报道的孕产妇（包括初产妇、二胎以及二胎以上产妇）产后出血的高危因素近似。但是黄贞等[17]的研究结果显示，剖宫产史并非孕产妇产后出血的危险因素，而剖宫产分娩方式为孕产妇产后出血的保护因素，与本研究结果相反。这是由于部分二胎孕产妇存在既往剖宫产手术史，在二胎分娩面临分娩方式的选择时，大部分继续选择剖宫产，而已有临床研究表明二次剖宫产孕产妇产后的预后及并发症情况远不如初次剖宫产孕妇[19-20]，产后出血的风险增加，换言之，剖宫产为二胎孕产妇产后出血的高危因素。

综上所述，宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥、剖宫产分娩、年龄>35岁、孕龄异常（<37周或>42周）、软产道损伤以及有剖宫产史均是二胎孕产妇产后出血的危险因素。因此，为降低二胎产后出血发生率，应积极采取针对性的防治措施。首先，要对育龄期进行计划生育宣传工作，尽可能降低非意愿妊娠流产发生率，减轻孕产妇子宫内膜损伤，避免前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥等产后出血高危因素的发生。其次，需强化对二胎孕产妇的孕期管理，作好健康宣教，使孕产妇明确分娩注意要点，作好围生期的准备工作，建立正确的生活方式。第三，要高度重视二胎孕产妇分娩方式的选择，严格掌握剖宫产的指征，特别是瘢痕子宫孕产妇，在严格筛选和密切监测下提倡孕产妇选择自然分娩，并提高阴道助产技术，降低剖宫产率，以减少产后出血的发生。第四，重视二胎妊娠期孕产妇合并症的筛查，强化对病理妊娠产妇的管理，积极预防高危因素[21]。此外，还需定期开展产科医师及护士培训，提高医师与助产士的操作技能，降低手术操作对产妇产道的损伤，并降低产后出血发生率。

[参考文献]

[1] 刘兴会，陈锰.全球产后出血指南异同[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：556-559.

[2] Pan AJ，Yang TJ，Mei Q，et al. Retrospectively analysis on 95 postpartum hemorrhage women treated with obstetrics and gynecology in intensive care unit [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（29）：2248-2252.

[3] 胡书敏.护理干预预防阴道分娩产妇产后出血及并发症的效果观察[J].河南医学研究，2017，26（4）：766-767.

[4] 岳永飞，王晓艳，汪云.阴道分娩产后出血的影响因素及预测[J].中国医药导报，2017，14（6）：120-123.

[5] 何国梅.探讨阴道分娩产后出血发生的高危因素与防范对策[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（7）：75-78.

[6] 于敏，王艳.二胎政策推行前后初产妇分娩方式及妊娠结局的分析[J].中国民康医学，2017，29（16）：13-14.

[7] 黄锐.二胎高龄生育中的相关风险及其孕前评估分析[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018，5（1）：23-24.

[8] 王辉.产后出血的诊断与治疗[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（54）：10547.

[9] 江丽琴，周静，黄伟政.称重法、容积法、面积法、休克指数法测定产后出血量比较研究[J].中国医药导报，2014， 11（1）：58-61.

[10] 袁晓兰，李丽美，和秀魁，等.全面放开“二孩”政策前后广东省妇幼保健院住院孕产妇分娩情况分析[J].中国妇幼保健，2018，33（2）：241-243.

[11] Li Q，Deng D. New medical risks affecting obstetrics after implementation of the two-child policy in China [J]. Front Med，2017，11（4）：570-575.

[12] 蒋富香，徐超，陈萍.怀化市产后出血高危因素分析[J].实用预防医学，2016，23（6）：723-725.

[13] 郑波，胡丽，汪淳，等.咸宁市2004-2015年孕产妇死亡情况分析[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2062-2064.

[14] Fan D，Xia Q，Liu L，et al. The Incidence of Postpartum Hemorrhage in Pregnant Women with Placenta Previa：A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. PLoS One，2017，12（1）：e0170194.

[15] Nyflot LT，Sandven I，Stray-Pedersen B，et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage：a case-control study [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：17.

[16] 陈薇薇.产后出血原因及高危因素探讨[J].深圳中西医结合杂志，2016，26（2）：9-10.

[17] 黄贞，吴玉花.高龄孕妇剖宫产产后出血发生情况及危险因素分析[J].右江民族医学院学报，2015，37（5）：703-704.

[18] 李平.影响剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功因素分析[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（7）：57-59，62.

[19] 郭玉灵.剖宫产术式对二次剖宫产的影响分析[J].临床研究，2018，26（2）：27-28.

[20] 胡霞.医院社区结合模式下延续性护理对二次剖宫产产妇出院后母婴康复的影响[J].中国医学创新，2017，14（12）：104-107.

[21] 李淑英，劉雪彩，张彦敏，等.产后出血高危因素分析与干预措施研究[J].河北医学，2016，22（3）：489-492.

（收稿日期：2018-02-17 本文编辑：任 念）