万光伦 赵婉 孙敬武 陈浩 李万举 胡燕明

任克水肿（Reinke,s edema,RE）是一种声带的良性病变，表现为声带的弥漫性、呈鱼腹样改变的病变，是临床上导致声音嘶哑的常见疾病。在各种良性增生性病变中，任克水肿常常累及声带全长且往往双侧发病，对嗓音影响明显，音色低沉而无高音区是其嗓音改变的特有表现，喉镜检查所呈现的病变形态特点是其主要诊断依据[1]。但目前临床上尚未完全认识其发病机制及病理学特征，本研究分析该病的病理学特征，以便为任克水肿患者的诊治提供更进一步的参考及借鉴。

资料与方法

1 一般资料

选取2010年1月～2017年7月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）资料完整的经手术的110例声带任克水肿患者的病理结果进行分析。其中男性88例，女性22例，年龄38～79岁，平均53.0岁，中位年龄52岁。根据Tan M[2]对任克水肿严重程度的分级方法，即1级:轻微的息肉变性，病变占据声门≥25%；2级:病变占据声门的＞25%～50%；3级：病变占据声门＞50%～75%（1～3级双侧声带分别分级）；4级:只要有一侧病变阻塞声门超过75%即为4级，对侧不再分级。详细记录患者的吸烟史、病理等临床资料。

2 手术方法

所有患者均行全麻下喉显微手术，术中遵循嗓音外科原则，吸出黏膜下胶冻样组织，切除病变组织，保留适量的正常黏膜复位覆盖手术创面。

3 标本处理

切除的黏膜及病变组织送病理检查。标本经10%福尔马林溶液固定，进行常规石蜡包埋、切片、HE染色观察。

4 统计学方法

运用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

声带任克水肿患者主要以不同程度的声嘶就诊。本组资料中患者以男性为主，88例（80.0%），而女性22例（20.0%），发病一般在中年以后。喉镜下主要表现为单侧或双侧声带鱼腹样改变，频闪喉镜下可见黏膜波时间明显延长。有吸烟史者76例，无吸烟史者34例。

110 例患者109例为双侧病变，1例为单侧病变。根据Tan M[2]分级方法，病变为1级的声带有76侧，2级123侧，3级10侧，4级5侧。其中双侧声带病变均为1级的有19例，2级41例，双侧声带左右侧病变程度不同的为49例，1例单侧患病者为3级。

本组110例患者术后病理结果显示37例伴有鳞状上皮的改变，其中24例（21.8%）鳞状上皮增生，8例（7.3%）轻度不典型增生，1例（0.9%）中度不典型增生，另外有12例（10.9%）伴有角化或角化不全（8例合并鳞状上皮增生或不典型增生，4例单纯角化或角化不全）。虽然在伴有鳞状上皮改变的37例患者中吸烟的人数比不吸烟的人数多，但吸烟发生上皮改变与不吸烟者的发生率无显著性差异（χ2=0.061，P=0.806）（表 1）。不同性别之间发生鳞状上皮改变的发生率也无显著性差异（χ2=2.942，P=0.084）（表2），但8例轻度不典型增生及1例中度不典型增生患者均为男性。

表1鳞状上皮改变与吸烟的关系（例）

表2鳞状上皮改变与性别的关系（例）

讨论

任克水肿可累及声带的单侧或双侧，一般双侧病变者占多数[3]，在本组病例中，单侧病变仅有1例，喉镜下观察可见病变向前可达前连合，向后可至声带突，有时合并角化。目前常用的任克水肿分类为Yonekawa H[4]于1988年提出的。2017年Tan M[2]提出了新的分类方法，根据他的方法，本组病例中1级声带病变76侧，2级123侧，3级10侧，4级5侧。1例单侧患病者为3级。Tan M的分类将左右侧声带分别分级，若是一侧为4级则认为是梗阻性病变，可能会造成呼吸困难，而另外一侧则不再分级。在本组病110例双侧发病的病例中，左右声带分级相同的为60例，其中1级19例，2级41例，另外49例虽然病变累及双侧但左右侧病变程度有所不同，笔者认为这种将双侧声带分别分类的方法更符合临床实际情况。不过对病变的分类是为临床服务的，上述两种分类方法均不能为医生选择具体什么样的手术方式提供参考，故对于目前的分类方法仍需进一步的研究和探讨，以期更好地为临床服务。

任克水肿的临床诊断主要依赖于检查者的经验，大多是以喉镜下病变的形态特征为依据，即声带呈不同程度的鱼腹样改变,但病理诊断尚无统一标准。Zeitels SM等[5]研究发现任克水肿病理表现主要为水肿、基底膜增厚、纤维蛋白沉积、血管改变及炎性等表现，李宁等[3]研究了44例任克水肿的病理，结果显示均有不同程度的基底膜增厚和黏膜固有层水肿，18例（40.9%）伴有鳞状上皮改变，其中有2例有异型增生。Martins RH等[6]用扫描电镜和透视电镜对54例声带任克水肿的标本进行研究发现全部标本均有水肿，44例（81.5%）出现炎症，42例（77.8%）有基底膜增厚，41例（75.9%）有血管增生。并且他们发现54例中只有6例标本的上皮是正常的，48例（88.9%）的患者出现上皮改变（包括增生、不典型增生）或角化，其中包括1例重度不典型增生并发现1例癌变。上述的研究表明任克水肿患者的病理表现多种多样但均无特异性表现。在本组110例病例中，最终病理诊断为“声带息肉”的达71例。Jovanovic等[7]在任克水肿患者的声带黏膜中观察到了纵行分布的“亚甲蓝吸收线”，而在声带息肉患者及正常对照组中未能见到这种改变，所以认为“亚甲蓝吸收线”可能有助于任克水肿的诊断。

声带任克水肿是否属于癌前病变，目前尚有不同看法。李宁等[3]认为既然存在鳞状上皮的改变甚至异型增生就属于癌前病变。Martins RH等[6]不但观察到了各种程度的异型增生甚至发现了癌，所以他认为对任克水肿病人应该做定期的喉镜检查和病理学检查。Lim S等[8]在189例任克水肿患者中发现了16例轻度不典型增生，2例中度不典型增生和1例重度不典型增生，他们认为在任克水肿属于良性病变，发现癌的几率是很低的。Marcotullio D等[9]虽然在125例任克水肿病人中发现3例重度不典型增生，但他们仍然认为任克水肿不属于癌前病变。本组110例病例最终病理检查结果显示37例（33.6%）发生鳞状上皮的改变，所以我们还是倾向于认为任克水肿除了会引起声音及呼吸的变化外，也不能排除其具有癌前病变的特质，对这类未选择手术的或术后的患者应该加强定期的内镜随访及必要的组织学检查。

大量的研究发现任克水肿的发生发展与吸烟有关。在本组资料中76例患者有吸烟史明显多于无吸烟史者34例，但有无吸烟史的患者发生上皮改变的发生率无显著性差异。Branski等[10]通过研究发现吸烟引起声带黏膜血管改变加大血栓形成的机会，使局部声带组织缺血缺氧促进了任克水肿的发生。Sato等[11]通过免疫组织学及电镜的方法观察任克水肿标本时发现固有层的组织变化情况，正常声带中的毛细血管从前向后平行于声带黏膜边缘，这非常适应于声带振动，而在发生任克水肿时，毛细血管扩张，使得血管脆性加大，影响了声带的血液循环。所以吸烟对于任克水肿的发生是至关重要的。

嗓音外科手术对于任克水肿的治疗取得了不错的效果[12-14]，但Rhg M等[15]的研究发现由吸烟引起的一些病理变化在手术和戒烟后仍不能恢复正常，这可能是由于香烟中的有害物质导致了声带纤维母细胞结构的变化。于萍等[1]的研究也发现49例接受嗓音外科手术的患者大部分仍存在一定程度的嗓音障碍，说明嗓音外科手术对于一部分病人的嗓音恢复作用有限,临床应根据嗓音障碍程度、任克水肿范围等因素综合考虑治疗方式。

综上所述，吸烟是导致声带任克水肿最重要的原因，虽然任克水肿被认为是一种良性病变，但部分患者伴有鳞状上皮变化的病理学改变，其可能为声带的癌前期病变之一，在临床上除了应该重视该疾病为患者带来的呼吸和嗓音的影响外还应该重视其病理变化。对于这一类患者应该加强随访并在必要时行组织学检查。