刘媛媛 刘元献 熊雅岚 洪冬冬 邹练强

腺样体肥大是耳鼻咽喉科的常见病，在儿童中的发病率为9.9%～29.9%[1]。由于生理结构特性，儿童鼻咽腔较成人狭小，若出现腺样体肥大，则极易堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，由此可引起局部和全身症状，局部症状见鼻塞流涕，鼻音严重，睡眠打鼾，耳鸣，听力下降，咽喉炎等，并可出现腺样体面容，如上颌骨变长，硬腭高拱，齿列不齐，唇厚，缺乏表情等症；全身症状见全身发育和营养状态差，睡眠多梦易醒，磨牙，反应迟钝、注意力不集中和性格暴躁等[2]；甚至出现认知功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。目前腺样体肥大治疗的主要方式是手术切除，有学者建议首选等离子低温消融术[3]，但由于腺样体是免疫器官组成部分，手术切除可能影响免疫功能，有学者建议手术治疗应慎重[4]。且一些特殊类型的腺样体肥大（如过敏因素引起的），手术效果不佳。其他治疗方式中，有报道糠酸莫米松鼻喷雾剂配合孟鲁司特钠片使用对轻中度腺样体肥大患儿效果较好[5]。中医药治疗方面，尚未出现统一确切的治疗方式。刘元献教授根据多年的临床经验，采用补肺健脾散结法治疗肺脾气虚型儿童腺样体肥大，效果明显，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

本组72例均为2015年11月～2017年4月广州中医药大学第四临床学院深圳市中医院耳鼻咽喉科门诊治疗的腺样体肥大的患者，其中男40例，女32例，按就诊顺序编码，并以随机数字法分为治疗组（38例）、对照组（34例）。治疗组男21例，女17例，平均病程（16.35±9.41）个月；对照组男 21例，女13例，平均病程（17.29±11.38）个月。

1.2 诊断标准

根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证》[6]有关标准：白天时有嗜睡，夜间睡眠时伴打鼾或张口呼吸，严重者可伴有呼吸暂停；专科检查：扁桃体Ⅰ°～Ⅱ°肿大；辅助检查：电子鼻咽镜检查，可将腺样体划分为4度:Ⅰ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔76%～100%。Ⅲ度以上伴有临床症状为腺样体肥大[7]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合诊断标准；②3岁≤入组年龄≤15岁；③征得家属同意参与临床观察。排除标准：①急性上呼吸道感染者；②伴急性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等其他引起鼻部阻塞的疾病患者；③患有变态反应性鼻炎、哮喘的患者；④慢性扁桃体炎急性发作者或扁桃体Ⅲ°肿大者；⑤合并急性中耳炎的患者。

2 治疗方法

治疗组予健脾化痰散结中药，遣方如下：党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、山药、海螵蛸、佛手、砂仁、昆布、威灵仙、甘草，药物用量根据患者年龄及病情加以调整。加减变化：鼻塞甚者，加辛夷、白芷；易感冒者，可加黄芪、防风；易出汗者，加牡蛎、麻黄根；纳差者，加净山楂、建曲、鸡内金；眠差者，加合欢花、远志。以上药物每日1剂，水煎2次，混匀后，分2次服，配合糠酸莫米松鼻喷雾剂（浙江仙琚制药股份有限公司），每侧鼻孔1喷（每喷为50μg），每日1次；孟鲁司特钠片（0.1g／片，鲁南贝特制药有限公司），每日1次，每次1片，每个疗程4周，共3个疗程。对照组予糠酸莫米松鼻喷雾剂、孟鲁司特钠片（用法用量疗程同治疗组）。嘱患者每晚睡前1～2h禁食。

3 疗效观察

3.1 症状评分标准

参照相关文献[8，9]进行症状评分：①打鼾程度：打鼾明显（连续观察7日，每日均打鼾），计3分；打鼾（连续观察7日，至少出现3天打鼾，并非每天有），或仅平卧时打鼾，计2分；平时不打鼾，其他因素（感冒、变应性鼻炎等）诱发打鼾，计1分；无打鼾，计0分。②鼻塞程度：持续性鼻塞，鼻音明显计3分；鼻塞时间较长，睡觉呼吸音重，讲话轻微鼻音，计2分；时有鼻塞，睡觉轻微呼吸音，计1分；无鼻塞，计0分。③张口呼吸程度：持续性张口呼吸，计3分；张口呼吸较长，并非持续性，计2分；偶有张口呼吸，常因其他因素诱发，计1分；无张口呼吸，计0分。④呼吸暂停程度：连续观察5日，每晚均有呼吸暂停，或多次憋醒，计3分；连续观察5日，呼吸暂停2～5日，或偶尔憋醒，计2分；连续观察5日内呼吸暂停次数≤2日，无憋醒，计1分；无呼吸暂停计0分。观察治疗前后鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停程度的变化情况。

3.2 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准[10]进行疗效评定：①显效：治疗后临床症状、体征均改善，有诱发因素时出现鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停，症状积分减少率＞70%；②有效：治疗后临床症状、体征均好转，鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停明显减少，症状积分减少率30%～69%；③无效：治疗后临床症状、体征无明显改善，甚或加重，鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停未见好转，症状积分减少率＜30%。证候积分减少率计算采用尼莫地平法，证候积分减少率（%）=（[治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分]×100%。

3.3 电子鼻咽镜积分判定

腺样体IV度肥大占据鼻咽腔全部3/4以上，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡，计4分；腺样体III度肥大占据鼻腔上部，腺样体扩展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口，计3分；腺样体II度肥大占据鼻腔上部，计2分；腺样体I度肥大占据鼻咽腔上部以下，后鼻孔通畅，计1分。

4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，同组治疗前后的比较采用配对t检验，治疗后组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 治疗过程中，治疗组脱落4例，对照组脱落3例。

2 治疗组和对照组性别、年龄、病程比较（表1），P＞0.05，差异无统计学意义。两组在性别、年龄、病程无明显差异，两组可以进行比较。差异无统计学意义。

3 两组治疗前后鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停程度积分对比（表2），与治疗前相比，鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停均有明显改善（P＜0.01），鼻塞与呼吸暂停症状的改善治疗组优于对照组（P＜0.01），打鼾与张口呼吸两组症状改善基本一致（P＞0.05），两组治疗前后症状改善差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1治疗组和对照组性别、年龄、病程比较

4 电子鼻咽镜积分两组治疗后与治疗前相比评分均下降（表 3）（P＜0.01）；治疗后两组对比，治疗组疗效优于对照组（P=0），两组对比，差异有统计学意义。

表2两组治疗前后鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停程度积分比较

5 两组治疗前后症状评分雷达图如图1、图2所示：图1中蓝线包围的面积代表治疗组治疗前症状评分情况，红线包围的面积代表治疗组治疗后评分情况，其中蓝线包围面积明显大于红线包围面积，提示治疗组在治疗后症状明显改善，统计学检验后P＜0.01；图2中红线包围的面积代表对照组治疗前症状评分情况，绿线包围的面积代表对照组治疗后评分情况，其中红线包围面积大于绿线包围面积，提示对照组在治疗后症状有改善，统计学检验后P＜0.01；表4提示治疗组复发率低于对照组（P＜0.01），表5治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01），两组比较，差异有统计学意义，提示治疗组疗效优于对照组。

图1治疗组治疗前后症状评分比较

表3两组电子鼻咽镜评分比较

图2对照组治疗前后症状评分比较

表4两组治疗前后症状评分、复发率比较

6两组治疗总有效率对比，P＜0.01，差异有统计学意义，其中治疗组总有效率91.18%，对照组总有效率83.87%，治疗组总有效率明显高于对照组，提示治疗组的治疗效果明显优于对照组。

讨论

本病在中医学中并无直接对应的病名，古代中医经典著作中记载的“颃颡不开”、“鼻窒”、“鼾眠”、“痰核”等病证与本病有相似之处，如《灵枢·忧恚无言第六十九》云：“颃颡者，气分之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”颃颡者，即鼻咽部。刘元献教授认为本病之中医病名为“痰核”，病因为“痰”。认同《丹溪心法·痰十三》中描述的：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”痰所在部位影响该部位功能，而后表现为不同的证型。

小儿脏腑娇嫩，形气尚未充盈，各项功能不强，肺脏为水之上源，受邪后易导致肺气虚弱，调节水液的功能减弱，脾气运化至肺部的水液集聚，脾喜燥恶湿，地处湿热之地，本就易感受湿邪，加之饮食嗜凉伤脾致脾气虚弱，脾不燥湿，湿浊凝聚而生痰，凝聚日久成肿。病因不除，肿胀不止，堵塞气道、咽鼓管咽口等，从而出现鼻塞、呈交替性间断性，涕清稀或白黏，咳嗽，张口呼吸，打鼾等症状。上述症状为腺样体肥大肺脾气虚型，治以补肺健脾散结。

上方中党参、白术、茯苓取四君子汤之益气健脾之意，党参代人参，益气健脾养胃，更有党参主归肺脾二经，补肺脾之气，白术燥湿健脾，去除湿气的同时补益脾气，增强脾脏运化水谷之力，法半夏、陈皮相须为用，合茯苓取二陈汤之化痰理气之功，体现出“气顺则痰消”之意，海螵蛸、佛手、砂仁同用，乃刘元献经验用药，旨在固护脾胃，理气止酸，昆布消痰软坚散结，威灵仙软坚散结祛湿，甘草调和诸药。全方共筑补肺健脾散结之意。

糠酸莫米松是糖皮质激素类药物，由于增生的腺样体组织中有多量的糖皮质激素受体，因此糠酸莫米松可以有效抑制腺样体中淋巴细胞的活性，从而缩小腺样体。白三烯的释放与聚集可刺激腺样体增殖，与白三烯受体结合后引起气道炎症反应，造成腺样体肥大[11]。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂，孟鲁司特可以阻断白三烯与受体的结合，阻断炎症反应的发生，缓解腺样体的增殖。

表5两组治疗后总有效率的比较（例，%）

本次临床研究表明，治疗组与对照组相比较，两组治疗前后鼻塞、打鼾、张口呼吸、呼吸暂停症状改善，其中治疗组改善明显，电子鼻咽镜评分两组均下降，治疗组优于对照组，从有效率看，治疗组明显高于对照组，复发率低于对照组，表明健脾化痰中药联合西药治疗腺样体肥大疗效优于单纯西药治疗。

在治疗儿童腺样体肥大这一疾病时，不单单以四诊合参来辨证，更是从小儿先天禀赋、体质、饮食、环境各方面综合辨病，从而总结出儿童腺样体肥大的治疗不仅要注重局部散结化痰，更要注重补肺健脾以补后天之本。这是因为：①小儿先天脾常不足，易脾阳虚弱，运化无力，水谷之精不足致体虚易感邪毒。②深圳地处岭南地区，饮食文化丰富，喜甜食，嗜汤水，甜易生痰，汤易化水湿，脾不燥湿，运化失司，长期使得脾虚不耐甜，脾虚不受汤水。③深圳沿海，气候湿热，湿热水气经皮肤九窍即可进入脏腑，湿邪易袭脾脏，致脾气虚弱。④嘱患者睡前1～2h禁食，可减轻夜间脾胃运化的重担，使得脾阳得以补充，减少痰液滋生堆积，并降低痰液由食道倒流至鼻咽部而致病情加重或反复。本研究临床疗效明确，对于儿童腺样体肥大肺脾气虚型治疗有效，此法可供本专业及相关专业学者们交流学习。