方瑾 刘侃 王小燕 董新珍 沈琦 吴晓花 凌丽

(嘉兴学院附属浙江新安国际医院耳鼻咽喉头颈外科 嘉兴 314000)

2016年1月～2018年12月采用外耳道入路上鼓室根治术(上鼓室切除术)，联合上鼓室重建及鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤和慢性中耳炎共38例40耳，获得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者38例(40耳)，年龄14～66 岁，平均(47.47±10.77)岁；其中男性17例(18耳)、女性21例(22耳)。所有患者均有耳流脓、听力下降(传导性耳聋为主)等表现，根据临床检查及CT影像学表现确诊。按照文献报道的“中耳炎分类与手术分型指南(2012)”[1]进行分类：中耳胆脂瘤22耳(包括不张性中耳炎2例、上鼓室局限性胆脂瘤16例、上鼓室鼓窦胆脂瘤4例)，慢性活动期中耳炎18耳(包括慢性化脓性中耳炎8耳、胆固醇肉芽肿6耳、鼓室硬化症4耳)。

1.2 手术方法 手术适应证：术前耳内镜评估外耳道尚宽敞者，中耳胆脂瘤或炎性病灶局限者，脑膜低位或乙状窦前置者优先选择此进路及术式。

1)上鼓室根治术(上鼓室切除术)。耳内切口，外耳道入路，于外耳道峡部6～12点做外耳道鼓膜瓣，必要时磨除部分骨壁、扩大骨性外耳道。向前方剥离暴露中鼓室，去除上鼓室外侧壁盾板，直视下显露病变范围，评估听骨链的状态，必要时切除锤骨头和砧骨。视病变向后延伸范围可行鼓窦外侧壁局限性逆行性切除，并彻底清除不可逆病灶，改善中上鼓室及鼓窦入口的通气引流，鼓窦乳突区黏膜及气房酌情予以保留(图1)。耳内镜下操作方法与显微镜下外耳道入路上鼓室切除术相似，但也有其特点(图2)。手术仅做鼓耳道切口(一般不需做耳内切口)，上鼓室或鼓窦外侧壁骨质去除较显微镜相比可明显减少。0°耳内镜下完成外耳道鼓膜瓣制作后，用钻头磨除或刮匙刮除上鼓室盾板或小部分鼓窦外侧壁。病灶如为胆脂瘤，则需尽量暴露其囊袋后界以彻底清除。胆脂瘤病灶范围较大，超越鼓窦侵犯乳突腔者不适合此进路及耳内镜下手术。

图1 显微镜下上鼓室切除术及术前、术后检查图片 A.耳内镜鼓膜图：鼓膜紧张部穿孔，椭圆区所示为上鼓室继发性胆脂瘤形成；B.轴位CT提示上鼓室胆脂瘤影；C.冠状位CT：普氏间隙及上鼓室胆脂瘤，上鼓室盾板及锤骨部分吸收；D.手术截图：上鼓室切开胆脂瘤清除术后，箭头所示分别为匙突及镫骨头；E.手术截图：箭头所示分别为镫骨头及自体软骨填充重建上鼓室；F.手术截图：箭头所示分别为上鼓室填充重建的软骨、植入的部分听骨赝复物及其表面放置的软骨片；G.术后1年耳内镜鼓膜图：箭头所示为鼓膜松弛部重建的软骨片；H.术后1年颞骨水平位CT，可见人工听骨影；I.术后1年颞骨冠状位CT，可见人工听骨影。

图2 耳内镜手术截图 A.耳内镜下制作外耳道鼓膜瓣； B.耳内镜下上鼓室外侧壁切除上鼓室鼓窦胆脂瘤病灶清除，箭头所指为外耳道鼓膜瓣，镫骨及鼓索；C.安装人工听骨PORP；D.耳屏软骨上鼓室外侧壁及鼓膜一体化重建修复。

2)上鼓室重建及鼓室成形术。上鼓室切除后以自体耳屏或耳甲腔软骨片按缺损大小进行重建，以保持上鼓室外侧壁结构的完整性，防止形成上鼓室回缩袋，并使外耳道形态得以保留，重建的软骨由保留或重建的听骨支撑不易发生移位或内陷；听骨(锤骨头及砧骨)病变予以去除者，也可予软骨小块填充加高上鼓室,以防鼓膜回缩塌陷及胆脂瘤形成。本组10耳听骨链结构完整予保留，行单纯鼓膜成形术；28耳去除锤骨头和砧骨(锤砧骨不同程度破坏或被胆脂瘤上皮包裹)，行部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prosthesis， PORP)植入；2耳镫骨板上结构缺如，镫骨底板活动，行全听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis， TORP)植入； 27耳以颞肌筋膜作鼓膜修补材料，全耳内镜操作的13耳以自体耳屏软骨-软骨膜复合体作鼓膜修补。

1.3 术后处理 听骨植入者头部制动3 d，术后2周内避免剧烈活动，全身应用抗生素7～10 d，2周后取出术腔填塞物(碘仿纱条及明胶海绵)，定期换药。术后随访0.5～3.5年。

1.4 观察指标 术后观察外耳道及上鼓室、鼓膜愈合情况及听力提高情况。术后3个月首次复查听力，以后每隔0.5～1年复查1次，最长者已随访3.5年。根据美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)听力和平衡委员会推荐的传导性听力损失指南，报告术前和术后听力结果[2]。记录0.5、1、2、3 kHz的气导和骨导值，并计算气骨导差(air-bone gap, ABG)。记录1、2、4 kHz高频骨导。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件,配对t检验比较听力测试结果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40耳均在1～2个月内干耳，随访0.5～3.5年均未见复发。上鼓室自清洁内陷袋形成伴气导听力下降1耳(于术后第3年发生)，其余病例上鼓室、鼓膜和外耳道形态、结构均恢复良好。所有患者均无面瘫、眩晕并发。纯音测听：0.5、1、2、3 kHz ABG由术前(28.78±10.78)dB 缩小到术后(15.40±9.51)dB，手术前后ABG缩小(13.37±12.28)dB，差异有统计学意义(t=6.886,P<0.001)；上述频率ABG<30 dB者共36耳(90%)，其中ABG<10 dB者13耳(32.5%)，10～20 dB者15耳(37.5%)，21～30 dB者8耳(20%)，>30 dB者4耳(10%)；1、2、4 kHz高频骨导水平分别为：术前(24.04±14.97)dB、术后(19.76±8.75)dB，差异无统计学意义(t=1.985，P>0.05)，提示手术未造成高音骨导恶化。

3 讨论

经外耳道入路上鼓室根治术(上鼓室切除术，atticotomy)被耳科医师应用于中耳胆脂瘤治疗并取得了较好的长期疗效[3-7]。不同于经耳后乳突入路从胆脂瘤末端切除的方式，此术式是从上鼓室胆脂瘤起源处沿其进展路径从内向外切除。鼓峡长期封闭，上鼓室形成 “选择性低通气”是导致后天原发性胆脂瘤发生的主要因素[8]，而上鼓室根治术(上鼓室切除术)则经外耳道入路直达病变发生的主要部位上鼓室，去除病灶，疏通前后鼓峡，改善中上鼓室的通气引流。听骨链未侵犯可予以保留，如需去除病变听骨，上鼓室更可一览无余，沿病变延伸范围向后做局限性逆行切除(根据病变范围可行鼓窦外侧壁局限性切除，atticoantrotomy)[3-7]，以充分暴露进而清除病灶。手术一般无需磨除外耳道后壁，保留了外耳道的解剖形态，并可保留部分鼓窦和乳突外侧壁骨质，避免了不必要的乳突气房及黏膜去除，有利于术后通气和纤毛功能恢复[4]。我们认为此术式不仅适用于局限性中耳胆脂瘤，也适用于中耳活动期炎性病变，经此术式治疗中耳胆脂瘤22耳及慢性活动期中耳炎18耳，均获得较好疗效。

但上鼓室根治术后通常遗留的上鼓室术腔需予以重建，包括上鼓室外侧壁重建和上鼓室填充。上鼓室外侧壁的重建可最大程度地提高鼓室含气容积，从而保证了鼓膜的有效振动[9]。听骨链的保存或重建可作为上鼓室外侧壁重建的支架，在术后炎症反应期，有助于改善通气引流[4]，对手术效果及其复发有直接影响[7]。有文献[3,6]报道上鼓室重建同期行听骨链重建，有助于术后听力的提高和保存。Kim等[3]报道在有听骨的情况下，用自体软骨行上鼓室外侧壁及Prussak间隙重建；没有完整的听骨或仅有锤骨柄病例，开放的上鼓室腔则用软骨填充消除,以防鼓膜回缩塌陷及胆脂瘤复发。然而该学者发现，上鼓室外侧壁重建+鼓室成形术后听力较术前改善，而上鼓室填充+鼓室成形术后听力改善较术前比较差异无统计学意义。分析原因可能系上鼓室外侧壁重建后空间增大，更有利于鼓膜和听骨链的振动。本文40耳中10耳听骨链完整予以保留，行单纯鼓膜成形术(Ⅰ型鼓室成形)；28耳去除锤骨头和砧骨行PORP植入；2例镫骨板上结构缺如、镫骨底板活动者行TORP植入。以自体耳屏或耳甲腔软骨重建上鼓室外侧壁或以软骨块填充上鼓室，术后听力均有较好的保存或改善，外耳道鼓膜形态结构恢复良好，未见软骨液化感染。我们认为，上鼓室外侧壁重建后，听骨链的保留和支撑使重建的软骨更稳固，而重建后的上鼓室空间也有利于听骨链的活动而能有效提高听力；上鼓室填充则加高了上鼓室的厚度，可防止移植的鼓膜塌陷，也有利于听骨在鼓室内的活动，较好恢复上鼓室及外耳道的形态、结构。本组病例上鼓室重建及鼓室成形术后上鼓室、鼓膜和外耳道形态、结构恢复良好，术后听力得到了有效改善。

经外耳道入路上鼓室根治术，我们的体会是，在外耳道较弯曲或狭窄的病例操作会有一定的困难，通常需扩大骨性外耳道。经验不足的医师容易过度触动听骨或伤及面神经等重要结构，有导致感音性耳聋、面瘫等并发症的风险[3]，应由具备一定耳显微外科基础的医师操作，在刮除或电钻磨除上鼓室盾板或鼓窦外侧壁时应非常谨慎。本组病例均由同一位高年资医师完成，未发生严重并发症。近年来有文献[4,10]报道耳内镜对上鼓室胆脂瘤的处理具有优势，术后复发及残余率与传统显微镜手术效果相当。有学者[11]建议中耳胆脂瘤在鼓窦之前采用耳内镜下病灶清除及鼓室成形；在鼓窦后则需显微镜结合耳内镜下作开放乳突根治术和(或)改良乳突根治术，因为经耳道继续磨除外耳道后壁缺损过大，增加了手术重建的难度。本文全耳内镜下手术13例，包括上鼓室(或含鼓窦)胆脂瘤11例、慢性化脓性中耳炎2例。我们的体会是，耳内镜下上鼓室根治术去除骨质较显微镜手术明显减少，并可以抵近观察并清除隐匿病灶，减少残留，较小的术腔更有利于术后重建。但耳内镜下单手操作和平面视野增加了手术操作的难度，术者须具备较好的耳显微外科基础及手术经验。对于病变范围较大且乳突气化不佳或硬化型乳突者，我们认为不应一味选择此术式。显微镜下耳后乳突入路的开放术式，视野宽敞、病变清除彻底，经合理的术腔重建可缩小手术残留的宽大术腔，恢复外耳道良好的解剖形态，显著缩短术后愈合时间[12-14]。

Kim等[3]建议上鼓室根治术加上鼓室重建术、鼓室成形术后应严格随访至少2年，以观察胆脂瘤复发和内陷回缩袋发生情况。有文献[15]报道，获得性胆脂瘤患者术后短期随访1年的听力虽改善，但长期随访5年后出现听力恶化。有研究[16]发现复发性胆脂瘤很少在5年内发生。本文40耳随访虽未见复发，分析可能与样本量不够多及随访时间不够长有关，其中10耳随访时间仅半年。本文有1例术后3年出现上鼓室自清洁内陷袋伴气导听力下降，分析其原因可能系重建上鼓室的软骨发生塌陷移位，影响了中上鼓室通气引流及听骨链的活动。由此可见长期随访的必要性和重要性。今后仍需继续积累资料进一步观察，并分显微镜组和耳内镜组观察其手术效果、听力改善程度、干耳时间及复发情况，对复发病例需尽早进行手术探查。