刘银姣，赵素玲，崔翠林

河南中医药大学第一附属医院(郑州 450000)

主题词 痛经/中西医结合疗法 @寒凝血瘀证 @化癥止痛汤

原发性痛经(Primary dysmenorrhea，PD)约占痛经的40%，指妇女生殖器官未见明显器质性病变，在行经前后或经期表现出的小腹周期性疼痛，有时可痛引腰骶，疼痛甚者可至昏厥[1]。现代医学对PD的治疗以避孕药、强效镇痛药为主，此类药物对缓解患者疼痛有积极作用[2]；但无法根治，且具有影响机体代谢、损害神经系统等副作用。中医学在治疗PD方法丰富，其优势在于强调辨证论治与整体观念。文献[3]报道PD采用中药汤剂治疗效果显著、副作用小且简单易行。本研究采用的自拟化癥止痛汤是在传统中医理论、现代药理研究、我院临床经验等基础上，以温阳补气、活血止痛为组方原则配伍而成。本研究以我院收治的寒凝血瘀型PD患者为研究对象，探讨寒凝血瘀型PD应用自拟化癥止痛汤治疗的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年6月至2017年6月我院收治的82例寒凝血瘀型PD患者，采用随机数字表法均分为两组。本研究经我院医学伦理委员会同意。观察组：41例，年龄18～43岁，平均年龄(25.62±4.21)岁；病程1～12年，平均病程(7.32±2.38)年；VAS评分2～10分，平均VAS评分(6.82±1.57)分；病情分级中轻度11例，中度17例，重度13例。对照组：41例，年龄20～45岁，平均年龄(26.20±4.63)岁；病程2～13年，平均病程(7.19±2.21)年；VAS评分1～9分，平均VAS评分(6.95±1.62)分；病情分级中轻度10例，中度16例，重度15例。两组基线资料相比差异均无统计学意义(P>0.05)，临床有可比性。

参照《妇产科学》中制定的PD西医诊断标准[4]，并经妇科检查将生殖器官出现明显器质性病变者排除。参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，2012年版)中寒凝血瘀证的中医辨证标准[5]中主症：经行至小腹冷痛、拒按，得热痛减。次症：月经量少；经色有血块或呈紫黑色，排出血块疼痛减轻；形寒肢冷、畏寒；面色青白。舌脉象：舌质紫黯，可伴瘀斑，脉涩或沉弦。主症必备加次症(≥2项)，并结合舌脉象即可诊断。

纳入标准：符合上述西医诊断标准及以上寒凝血瘀证的中医辨证标准；年龄18～45岁；经期规律，周期在(28±7)d内者；患者知情同意，自愿受试；入选前3个月内未有避孕药、强效镇痛药等相关药物使用史；病程≥6个月。排除标准：由子宫腺肌病、子宫内膜异位等导致的继发性痛经者；合并严重感染性疾病或免疫、心脑、呼吸等原发性疾病者；临床资料不全者；伴有精神障碍、认知功能障碍等无法配合治疗与检查而使疗效无法判定者；中途退出治疗。

2 治疗方法 每位患者均采取相同的基础治疗，如嘱咐患者注重经期卫生、饮食有节、生活规律、适当运动等。对照组：在此基础上，采用桂枝茯苓胶囊(国药准字Z10950005)治疗，具体为自月经周期前第7～10 d开始口服，至月经周期第5天为止，0.93 g/次，3次/d。观察组：在基础治疗上，加用自拟化癥止痛汤治疗，处方：当归、白芍、蒲黄、莪术、五灵脂、肉桂、乌药、小茴香、甘草各10 g，吴茱萸、枳壳各6 g，细辛3 g。煎服方法：将以上中药材放入适量水中用文火煎煮，煎至300 ml/剂，内服，1剂/d，于早晚分2次温服，自经前7～10 d开始连服10 d；冷汗淋漓、痛甚而厥者，加附子6 g；舌有瘀斑、疼痛剧烈、经量较少者，加茺蔚子、三棱各6 g，莪术增至15 g；少腹冷痛、形寒肢冷甚者，加艾叶9 g；血瘀甚者，当归增至12 g，加泽兰9 g，川牛膝6 g。两组均以1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个周期。

3 疗效评价标准 中医症候疗效判定标准：临床痊愈为疗效指数(N)≥95%；显效为70%≤N<95%；有效为30%≤N<70%；无效为N<30%。寒凝血瘀证的症状分级量化标准参照文献[6]。血清前列腺素、β-内啡肽(β-EP)及血液流变学指标、血清性激素水平测定。所有患者于治疗前月经第1天及治疗3个疗程后月经第1天采集1次9 ml空腹静脉血，分3份(3ml/份)分别置于无菌抗凝管内，其中两份离心分离血清，分别用于测定前列腺素水平及性激素水平；另一份用于待检血液流变学指标。采用酶联免疫法(ELISA)测定前列腺素[包括前列腺素F2α(PGF2α)、前列腺素E2(PGE2)]及β-EP水平；运用ELISA检测性激素[雌二醇(E2)、孕酮(P)浓度；运用全自动血液流变分析仪(美国贝尔曼，型号DxH800)测定血液流变学指标(包括血浆黏度、全血黏度、血小板黏附率及红细胞压积)。血清前列腺素、性激素含量检测仪器选用全自动酶标仪(芬兰雷勃，型号MK-3)。试剂盒均购自上海麦仓生物，各指标测定步骤均需严格依据其配套说明书进行。不良反应情况：记录每位患者用药期间由药物而致的头晕、恶心呕吐等副作用。

结 果

1 中医症候疗效 治疗3个疗程后，41例观察组，临床痊愈17例，显效15例，有效7例，无效2例。41例对照组，临床痊愈8例，显效16例，有效8例，无效9例；其中观察组总有效率为95.1%(39/41)，较对照组明显升高[78.1%(32/41)，P=0.023]。

2 前列腺素及β-EP水平 两组治疗后血清PGF2α浓度较治疗前均显著减少(P<0.01)，PGE2、β-EP含量均显著升高(P<0.01)；并以观察组改善更显著(P<0.01)。见表1。

3 血液流变学指标 两组治疗后血浆黏度、全血黏度、血小板黏附率、红细胞压积较治疗前均显著下降(P<0.01)；且以观察组下降更显著(P<0.01),组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 两组前列腺素、β-EP水平比较(ng/L)

表2 两组血液流变学指标比较

4 性激素指标 两组治疗后血清E2水平较治疗前均显著下降(P<0.01)，P含量均显著增加(P<0.01)；且观察组改善更显著(P<0.01)。见表3。

表3 两组性激素比较

5 不良反应 两组患者在治疗期间，均未见严重的不良反应/事件发生，说明两组治疗方案的治疗安全性较好。

讨 论

中医学认为PD与女子胞宫、冲任气血失调密切相关，经期前后气血急骤变化，体虚血亏则易感外邪，加之寒湿侵袭、饮食生冷，以致寒凝经脉、与血搏结，气血不畅则胞宫气血瘀滞，不通则痛；血脉不行则胞宫及冲任失于濡养，不荣则痛[6]。故PD患者的常见中医证型为寒凝血瘀证，其治则应以化癥散寒、养血止痛为主。本研究以寒凝血瘀证为辨证基础选用自拟化癥止痛汤治疗，方中肉桂有归元止痛、温经助阳之功，细辛有散寒通阳，祛风镇痛，两者配伍可起散寒止痛、温通经脉的作用，共为君药；蒲黄有化瘀通淋之功，五灵脂有散瘀活血、温络通经之效，此两者共用可起散瘀止痛、通利血脉的作用，当归有活血养血之功，白芍有调经养血、敛阴止痛的功效，此四者共为臣药；乌药有温肾散寒之效，小茴香有暖宫止痛之效，吴茱萸有助阳驱寒之功，三者配伍可专治寒气瘀滞、起到散寒止痛的作用，莪术有破血消积、止痛行气之功，枳壳有理气消滞之效，此五者共为佐药；甘草为使药，有解毒、镇痛、解痉之功，可调和诸药。上述全方配伍可共奏养血温经、散寒止痛之效，恰好切合寒凝血瘀证PD的中医病机要点。

本研究显示采用自拟化癥止痛汤治疗的观察组治疗3个疗程后总有效率达95.1%，较予以常规西医治疗的对照组(78.1%)明显更高；提示自拟化癥止痛汤组方严谨，对PD(寒凝血瘀证)患者机体可从整体上进行调节，散寒化瘀止痛，故而将该方剂应用于PD的治疗，能起到标本兼治的效果，更有利于缓解患者中医症状体征。中医学中的“血瘀”与机体血液流变学状态密切相关，血浆黏度、全血黏度、血小板黏附率、红细胞压积均可作为血瘀证的诊断及评估指标[7]。本研究中观察组治疗后以上血流变指标下降效果均显著优于对照组同期，说明本自拟中医方剂对改善寒凝血瘀证PD患者血液流变学状态更有帮助。现代药理研究证实，白芍可明显增加活化凝血活酶时间，降低血小板黏附率，改善血瘀证大鼠症状[8]；当归可活血行气，增加血流量，有效改善机体血瘀、凝血状态[9]；蒲黄与五灵脂配伍可抑制血小板聚集、促进微循环，从而发挥活血化瘀作用[10]。由此可见这可能亦是自拟化癥止痛汤发挥调节机体血流变状态的重要原因。此外本研究显示两组在治疗期间并未有明显不良反应/事件，可见寒凝血瘀型PD患者对自拟化癥止痛汤的耐受性较好。

现代医学指出女性体内前列腺素及β-EP均参与了PD的病理过程。非妊娠状态下，子宫内膜可合成PGF2α、PGE2两种前列腺素；其中PGF2α可促进子宫平滑肌加速收缩，导致子宫血流量减少，而PGE2可对子宫平滑肌活动起抑制作用。当PGE2浓度降低，PGF2α浓度上升时，PGF2α对位于子宫动脉壁上PGF2α受体的作用加强，子宫平滑肌出现痉挛性收缩，提高子宫肌张力、减少子宫血流量，子宫的异常缺血、收缩及代谢物堆积可导致痛经。β-EP属神经多肽，可调节下丘脑-垂体功能及生殖内分泌，具有内源性镇痛功能，β-EP水平异常下降时，对子宫良性的调节功能减弱，亦可引发子宫功能异常并导致痛经[11]。本研究显示观察组治疗后血清PGF2α、PGE2及β-EP水平改善较对照组同期更显著，表明寒凝血瘀型PD采取本自拟化癥止痛汤治疗在缓解患者子宫痉挛、改善微循环上优势更佳；究其原因可能与本自拟方中单味中药材的药理作用有关。①甘草有效成分甘草酸具有类肾上腺皮质激素作用，可通过抑制磷脂酶A2对前列腺素发挥调节作用，起到松弛平滑肌效果[12]；②莪术中莪术油及其水煎液均可显著改善机体前列腺素与β-EP含量，降低子宫痉挛收缩张力[13]。另外性激素水平异常亦是引起PD的关键因素之一[14]。本研究中观察组同期血清E2、P含量均显著优于对照组治疗后，说明本中医疗法在改善PD患者机体内分泌、调控性激素水平方面更具优势。现代药理研究表明，小茴香提取物均可显著改善血清E2、P含量，具有雌激素样作用[15-16]；白芍可明显增加卵巢、子宫重量，促进性腺系统功能[17-18]；莪术可抑制血凝，增加子宫血流量，充盈的血流灌注可有效温脉暖宫，可以对患者激素表达水平进行调节[19-20]。

综上所述，自拟化癥止痛汤治疗寒凝血瘀型PD更能有效缓解患者症状体征，改善前列腺素水平与血液流变学状态，调节性激素水平，疗效切实，且安全可靠。但对于本用药方案的具体作用机制及有效性、安全性，仍需临床更多长期性研究进一步论证与分析。