方玉秀，王传珍

1.河南省省立医院妇产科医学部 (郑州451126)，2.河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院中医内科(洛阳 450000)

主题词 不育，女性/中医药疗法 保留灌肠剂 桂枝茯苓丸

不孕症是临床常见妇科疾病之一，通常指1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕症主要分为原发不孕与继发不孕，前者指从未受孕，后者是指曾经怀孕以后又不孕[1]。不孕症病因较复杂，而由输卵管阻塞或不畅所致的不孕症约占女性不孕症总发病率的30%～40%，有研究显示，输卵管性不孕症的发病率逐年呈上升趋势[2]。临床上对不孕症的治疗方法较多，主要包括行介入性输卵管再通术、口服活血化瘀中药、中药保留灌肠和穴位注射、超短波物理治疗及体外受精-胚胎移植技术治疗等。目前，介入性输卵管再通术是治疗输卵管性不孕症的最有效的方法，但有相当一部分不孕患者术后短期内没有成功受孕，复查病情反复甚至加重，另有一部分患者惧怕手术，保守治疗就成为该类病人的主要治疗方法[3]。我国传统中医并无输卵管阻塞或不畅不孕症的具体名称，但其可归为无子、月经不调及带下等病症范畴[4]。我院应用中药保留灌肠联合桂枝茯苓丸对输卵管性不孕症进行治疗，效果较满意。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2016年10月至2017年11月期间收治的68例输卵管性不孕症患者为研究对象。采用随机数字表分组法将符合要求的68例患者分为对照组和观察组，各34例。对照组：年龄22 ～31岁，平均年龄(25.46±3.57)岁；病程1 ～5年，平均病程(2.66±1.22)年；包括完全性阻塞13例、不完全性阻塞21例；阻塞部位中间质部18例、峡部9例、峡-壶腹部7例；中医证型中气滞血瘀13例、寒湿瘀滞9例、湿热瘀滞12例。观察组：年龄21～32岁，平均年龄(26.12±3.43)岁；病程1 ～6年，平均病程(2.54±1.26)年；包括完全性阻塞14例、不完全性阻塞20例；阻塞部位中间质部19例、峡部10例、峡-壶腹部5例；中医证型中气滞血瘀14例、寒湿瘀滞9例、湿热瘀滞11例。诊断标准：①婚后1年，夫妻性生活正常，男性生殖功能正常，且未采取避孕措施而未受孕的育龄女性；②经临床子宫输卵管造影确诊输卵管梗阻或积水而导致不畅通；③腹腔镜检查确诊输卵管梗阻或不通畅并盆腔内粘连的女性，符合①，同时兼备②③其中一项或全部，即可诊断[5]。中医证候诊断标准[6]为气滞血瘀证，主症：婚久未孕,下腹刺痛或胀闷窜痛，经行加重，腰骶胀痛。次症：经量异常，色紫或暗红，经前乳房胀痛，经行不畅，白带异常；舌质紫或暗红，有瘀斑或瘀点，脉弦涩。寒湿瘀滞证：主症为婚久未孕, 小腹胀痛有冷感，腰骶冷痛，带下量多；次症为经期延后，经量减少，畏寒肢冷，经行腹痛加重，喜热便溏；舌质黯淡，舌苔薄白，脉沉紧。湿热瘀滞证：主症为婚久未孕,下腹和腰骶胀痛，带下量多色黄；次症为乏力神疲，经量异常，阴道不规则出血，口苦咽干，小便短赤，大便干燥或溏；质红，舌苔黄腻，舌尖边有瘀斑或瘀点，舌弦滑。

2 治疗方法 所有患者均为经期给药，对照组给予庆大霉素(国药准字H41020089，规格：2 ml:4×1万U)8万U加地塞米松(国药准字H44024469，规格：0.75 mg)5 mg加2%利多卡因(国药准字H42022991，规格：2 ml:4 mg)2 ml加α-糜蛋白酶(国药准字H31022112，规格：4000 U)4000 U加生理盐水30 ml的常规通液术治疗。1个月经周期内治疗3次，每次间隔2 d，疗程为3个月经周期。观察组在对照组基础上给予中药保留灌肠及桂枝茯苓丸治疗，灌肠配伍为川芎、当归、熟地、红花、赤白芍各12 g，蒲公英、败酱草、桃仁、地丁、路路通各15 g。气滞血瘀证者加用延胡索、五灵脂各15 g，活血祛瘀；寒湿瘀滞证者加用干姜、没药、肉桂各15 g，温经通脉；湿热瘀滞证者加用苍术、黄柏各12 g，清热燥湿，开水煎煮至100～150 ml，温度40℃左右，于月经干净后第3天开始灌肠，睡前使用涂有石蜡油的导管插入直肠15 cm左右进行灌注，药液注入后保留20～30 min，平躺休息30 min，1剂/d，疗程为3个月经周期。桂枝茯苓丸(国药准字Z20027562 ，规格：128s)口服，9丸/次，2次/d，疗程为3个月经周期。

3 疗效评价标准 观察治疗期间两组患者中医证候积分变化情况，主症(0分为无，2分为轻度、4分为中度、6分为重度)、次症(0分为无，1分为轻度、2分为中度、3分为重度)及典型舌脉(0分为无，1分为轻度、2分为中度、3分为重度)3个部分进行评价，总积分与病情严重程度呈正相关[7]。采用McGill疼痛问卷简表(SF-MPQ)对患者治疗后1、2、3个月时下腹或腰骶疼痛情况进行评估[8]。视觉疼痛评分(VAS)：按照0～10分进行评分。疼痛强度(PPI)：按照0～5分6级法进行评分。三个部分的分数累加得出最终总分，总分与疼痛程度呈正相关。随访1年，观察两组患者的临床疗效及妊娠情况。评价标准[9]：治疗后，经子宫输卵管造影显示为输卵管双侧均通畅，1年内受孕成功为治愈；治疗后输卵管造影显示为通而不畅，1年内未能成功受孕为有效，治疗后输卵管造影检查无变化为无效。有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者中医证候积分变化情况 治疗前两组患者中医证候积分无统计学差异(P>0.05)，治疗3个月后，两组中医证候积分明显下降，且观察组比对照组下降更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者中医证候积分情况(分)

注：与治疗前比较，△P<0.05，与对照组比较，▲P<0.05。

2 两组患者治疗后下腹或腰骶疼痛情况 治疗前两组患者疼痛MPQ评分无明显差异(P>0.05)，治疗后1、2、3个月时，两组患者疼痛MPQ评分均比治疗前下降，且观察组下降更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者疼痛MPQ评分情况(分)

注：与治疗前比较，△P<0.05，与对照组比较，▲P<0.05。

3 两组患者临床疗效情况 观察组患者治愈26例，有效6例，总有效32例，总有效率为94.12%。对照组患者治愈13例，有效11例，总有效24例，总有效率为70.59%，观察组总有效率显著高于对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。

4 两组患者1年内妊娠情况 观察组患者持续妊娠24例，持续妊娠率为70.59%，未妊娠5例，未妊娠率为14.71%。对照组患者持续妊娠11例，持续妊娠率为32.35%，未妊娠19例，未妊娠率为55.88%；观察组持续妊娠率显著高于对照组，未妊娠率显著低于对照组(P<0.05)；两组异位妊娠及流产率比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

讨 论

近年来，女性不孕症的临床发病率越来越高，在育龄夫妇中的发病率大约为10%～15%，其病因较多且复杂，可包括排卵障碍、精液异常、输卵管异常、不明原因的不孕、子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕。而临床上以女性输卵管感染、阻塞、不畅等因素导致的不孕症为主[10]。其主要发病机制是由于女性生殖道、盆腔以及输卵管等长期的炎症，出现输卵管阻塞或与周围组织粘连，从而导致输卵管管壁逐渐纤维化，形成瘢痕，而久未得到治愈，导致输卵管扭曲、变窄以及出现与周边组织的粘连等，从而造成输卵管局部阻塞或不通，导致女性不孕[11]。因此，针对此类不孕症的病理机制。临床上主要有以抗菌消炎类药物进行保守治疗以及介入性治疗等多种治疗方法，但疗效却各异[12-14]。虽然介入性输卵管再通术具有较好的临床疗效，可有效软化瘢痕，使发生阻塞或粘连的输卵管通畅，但其临床应用条件有限，且多次操作可导致感染几率的增高，因此，临床在该治疗方法的选择上比较谨慎。

中医认为，输卵管性不孕病机为湿热、邪毒自阴部入侵至宫胞，导致冲任不通，胞脉阻塞，故而使精所不至造成不孕[15]。中医以为，该病应依据中医辨证治疗原则，以活血化瘀、疏通经络为主，并辅予温经散寒、清热解毒、消湿散结的治疗方法，方能药到病除[16]。本研究中药灌肠方中，川芎、当归及熟地法风燥湿，补血调经、活血止痛；红花、桃仁及路路通活血祛瘀，祛风通络，利水通经，润肠通便；蒲公英、地丁及败酱草清热解毒，利尿散结，祛瘀排脓；赤白芍益气活血、止痛。以上诸药合用具有清热解毒、活血化瘀、疏通经络、消湿散结以及温经散寒之功效[17]。由于直肠周围静脉壁薄、壁下静脉丛毛细血管丰富，可直达子宫及输卵管。采用灌肠方式给药，可促使局部血管进行扩张，从而改善周围血液循环，并加速代谢产物吸收，能够提高药物的吸收效果，使药物能够迅速抵达病变位置，提高药效及生物利用率。同时，通过肠道给药还可改善局部微循环，促进输卵管壁修复，恢复输卵管功能，且药效维持时间长，促使患者能够尽快妊娠[18]。此外，桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍及桃仁组成，具有活血，化瘀的功效，通过辨证治疗，延胡索、五灵脂具有活血祛瘀功效；干姜、没药、肉桂可温经通脉；苍术、黄柏具有清热燥湿的功效。本研究结果显示，观察中医证候积分比对照组明显下降，下腹或腰骶疼痛程度改善情况也明显优于对照组，观察组治疗后临床疗效及随访1年妊娠成功率均显著高于对照组，两组比较结果具有统计学意义。本研究观察组的妊娠率明显高于陈海庚等研究的妊娠率(51.1%)，这也说明了采用中药保留灌肠联合桂枝茯苓丸治疗要比单纯采用单一药物治疗的疗效更显著。