何 芸,杜兰芳

1.西安市第一医院老年病科(西安 710002)，2.西北大学医院内科(西安 710127)

主题词 乙型肝炎/中西医结合疗法 肝功能衰竭 @益肝方

中国是肝病大国，且移植费用高昂，肝源供应少，患有肝衰竭的患者通常需等待半年及以上才能获得肝源。目前在中国，乙型病毒性肝炎(HBV)是导致肝衰竭的主要病因，根据机制研究，引起肝衰竭的三大首要原因是免疫损伤，缺血缺氧以及内毒素作用。所以，减少乙肝病毒的内毒素作用，降低病毒在患者体内的自身复制，从而使机体红细胞与氧气充足，可以做到延缓疾病进展的目的。治疗乙型肝炎的抗病毒药物主要有干扰素和核苷类似物，在研究肝衰竭的过程中，国内外对乙型肝炎的诊断也越来越关注，相继发表多篇有关的论文以及指南[1]。尽管目前对肝衰竭有所认识，但是治疗该综合征的方法相对较少，并且该病进展迅速，死亡率高，临床上缺乏相对完善、系统、规范的治疗方案，目前，在中国肝衰竭的死亡率仍较高。

中医学在肝病治疗中的应用已经越来越被广泛重视，我院从事肝病临床事业数十年，在治疗乙型肝炎相关急性肝功能衰竭方面积累了丰富临床经验[2]，中医学中，ACLF属于“急黄”“热毒”等范畴，病理表象为急黄炽红，体内火盛。针对慢加急性肝功能衰竭“湿热瘀毒”的病理情况，从而确立“清热利湿、养身养神、凉血解毒”的治疗原则，创制了益肝基础方，结合内科综合治疗取得了一定的疗效[3]。

本研究采用随机对照临床研究的方法，基于西医综合治疗的基础上，采用益肝方的清热解毒凉血法，中药口服，与单纯西医综合治疗方案进行对比，为证明中西医结合治疗乙型肝炎相关肝功能衰竭能恢复患者肝功能，提高临床疗效提供有力证据。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2016年5月至2017年10月收治的乙型肝炎相关性肝衰竭患者，本研究为前瞻性探索性研究，本病属于临床较为少见的危重症，发病率较低，死亡率高，故采用小样本进行试验。入选标准：依据2006年中华医学会感染病学分会中，对肝衰竭的鉴定，与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病共同制定的《肝衰竭诊疗指南》[4]，参考其中的诊断标准，将患者确诊为乙型肝炎相关性肝衰竭早期。排除标准：非乙型肝炎引发，由于酒精、自身免疫性等因素导致肝衰竭的患者；有使用过其他相关药物治疗的患者；肝功能及凝血常规出现异常的患者；既往有过联合抗病毒药物治疗的患者；住院时间过短，基础指标未检测全面的患者。两组患者治疗前年龄、性别、肝功能、内毒素以及病情分期均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，所有患者对研究均知情同意，并签署治疗同意书。

2 治疗方法 对照组采取基础内科综合给药方法对患者进行治疗，入院后应用促肝细胞生长素(国药准字H20051836，规格：2 ml-30 μg，将120 μg药液加入10%葡萄糖液250 ml中，1次/d，静脉滴注)，异甘草酸镁注射液(国药准字H20051942，规格20 ml，以10%葡萄糖注射液稀释至250 ml，1次/d，静脉滴注)，熊去氧胆酸(批准文号：H20100502，规格：250 mg，每250 mg/次，1次/d，口服)，阿拓莫兰谷胱甘肽片(国药准字H20050667，规格：0.1 g×24片)每次口服400 mg(4片)，3次/d。同时，保证患者每天绝对卧床休息，食用低脂、高碳水化合物，忌油腻，辛辣，每周需补充适量的蛋白质。益肝方组采用中药加内科综合给药对患者进行治疗，在内科治疗的基础上，服用中药制剂，中药益肝方组成：三七、当归各15 g，丹参、五味子各10 g，黄芩、茵陈蒿、水牛角各30 g，败酱草20 g，赤芍12 g，白芍、水飞蓟、甘草各5 g，l剂/d。用法：水一次煎服200 ml，药液温度35℃～45℃，早晚两次分别口服。从接受治疗第1天起服用药物1周为1个疗程，连续服用6个疗程。

3 疗效评价标准 入院后对患者采取静卧休息，免受剧烈活动刺激，饮食控制清淡，6周后对患者进行肝功能检验，检测指标包含血清总胆红素(TBIL)、胆碱酯酶(CHE)、血氨(NH3)、内毒素、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)，并作记录。参考《肝衰竭诊治指南》中的疗效判断标准并结合临床实际评价治疗前后的临床疗效，将患者分为治愈、显效、有效及无效。

结 果

1 两组疗效比较 经过治疗，益肝方组与对照组患者具体情况如下，益肝方组有效率为80.0%；对照组计算有效率为56.0%。经统计学分析，益肝方组疗效显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效判定比较

2 疗程中两组患者血清总胆红素与胆碱酯酶比较 两组治疗第6个疗程，对益肝方组与对照组患者的血清总胆红素与胆碱酯酶进行检测，TBIL和CHE在治疗前无统计学差异，6周后，益肝方组和对照组指标均有不同程度的下降，经统计数据分析，益肝方组和对照组相比，两组的CHE水平无统计学差异，TBIL水平有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清总胆红素与胆碱酯酶比较

3 疗程中两组患者血氨与内毒素比较 两组治疗第6个疗程，对益肝方组与对照组患者的血氨与内毒素进行检测，NH3和内毒素在治疗前，无统计学差异，6周后，益肝方组和对照组指标均有不同程度的下降，经统计学分析，益肝方组和对照组相比，两组的NH3和内毒素水平，均有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血氨与内毒素比较

4 疗程中两组患者凝血酶原时间与凝血酶原活动度)比较 两组治疗第6个疗程，对益肝方组与对照组患者的凝血酶原时间与凝血酶原活动度进行检测，PT和PTA在治疗前，无统计学差异(P<0.05)。6周后，益肝方组和对照组指标均有不同程度的下降，经统计学分析，益肝方组和对照组相比，两组的PT和PTA水平，均有统计学差异(P<0.05)，见表4。

5 治疗期间不良反应情况比较 在治疗期间，益肝方组未出现不良反应，对照组有1例出现不良反应,表现为心动过缓。具体情况如下：患者女性，47岁，以“乙型肝炎相关性肝衰竭”入院治疗，给予基础内科治疗。治疗第3天出现食欲不振，恶心反酸，血压达到134/85 mmHg，心率为46次/min。经研究，患者既往无心脏病史，平静时心率达到66～78次/分，经研究讨论，得出为内科治疗不良反应，故对患者进行停止治疗，2 d后症状得到缓解。

表4 两组凝血酶原时间与凝血酶原活动度比较

讨 论

临床上肝衰竭的病因包括患者过度饮酒、长期服用其他药物、自身免疫缺陷、家族遗传代谢性因素、过度接触危险剧毒化学用品以及患有肝炎病毒等，中国是肝病大国，每十人中就有一人带有乙肝病毒，乙肝病毒相关性肝衰竭(HBV-ACLF)是乙肝后期较为常见的症状，通常该病患者病情发展迅速，病死率高，所以，积极的进行病情治疗并且进一步加以诊断，是临床研究中不可忽视的问题，目前西医治疗肝衰竭一般包括支持治疗，病因治疗，改善微循环，肝功能免疫调节，促进肝细胞生长，抗氧化，预防并发症等方法[5]，通过长期的临床实践，证实医学会公布的西医综合治疗可以治疗乙型肝炎相关性肝衰竭，但疗效并不理想。因此，凭借西医治疗基础上联合中医药治疗是目前研究热点之一。

中医认为，肝病即为瘀热，“热”为由体内热源外邪入里化热，“瘀”即指血管中形成分支瘀积，有里向外，波及营血，由此证明脸色发黄与邪热伤血直接相关。徐经谓：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，“脾色必黄，瘀热以行,不无瘀血阻滞也”，论述了湿热发黄，瘀血阻滞于血分的机理[6-7]。发黄之机为“瘀热在里”，本院拟定益肝方在调节瘀血阻滞这一方面，做到了活血散结，与中医学中破除瘀热相呼应。因此，顿挫病势，截断疫毒对治疗乙型肝炎相关性肝衰竭有至关重要的作用。

本研究所用药方，性温润，其中三七味甘微苦，入肝、胃、大肠经。而在古代有称北人参，南三七，三七与丹参并驾齐驱。将三七长期小剂量煎煮给药，早晚温水送服，能提高肝组织自我修复，促进肝脏微循环、再生以及抵抗肝纤维化[8]；丹参补气第一，三七补血第一，丹参能在肝细胞开始变性时加以缓解，消炎，使其分泌的纤维组织被机体重新吸收，从而阻止肝部进一步硬化；当归能有效降低体内转氨酶的数量，降低细胞坏死程度，促进新陈代谢，并且，随着当归用药量增多，降低转氨酶的数量呈量效关系；茵陈蒿，别名牛至，以猛火煎服，可有效的疏肝、清肝热[9-10]；赤芍，味苦，归肝经，为毛茛科植物赤芍或川赤芍的干燥根。春、秋二季采挖，具有清热凉血，活血祛瘀的功效；白芍中的提取物对D-半乳糖胺所致肝损伤和血清谷丙转氨酶升高有明显对抗作用，修复肝细胞，搭配水牛角可以清热，凉血，定惊，解毒；五味子的有效成分木脂素类具有收敛固涩、益气生津的功效，促进肝脏内糖元生成，拮抗氧自由基损伤，使得肝脏中细胞色素酶含量大大提高，从而增强肝脏的解毒功能；水飞蓟素有改善肝功能、保护肝细胞膜作用；而甘草可以调和诸多药材，降低其他药物烈性，达到清热解毒的效果。各种药材联合使用，共同发挥顿挫病势，截断疫毒的功效，从根本上治疗肝衰竭，在治疗病症的过程中，更具有优势。

综上所述，对比常规的基础西药治疗方法，本文采用的益肝方中药内服联合西药内科治疗能够明显改善乙型肝炎相关性肝衰竭患者的病症，且未发现副反应，可以有效抑制病情，疗效更为显著。