孙秋香, 刘晓红,2, 朱 敏, 张 晶, 孔令玉, 彭燕香

(1. 扬州大学附属医院 重症监护室, 江苏 扬州, 225001;2. 扬州大学护理学院, 江苏 扬州, 225009)

中心静脉导管(CVC)是当前危重症抢救、监测、化疗、肠外营养支持、血液净化等医学领域行之有效且不可替代的重要静脉输液及监测途径[1]。深静脉置管妥善固定、保持管道通畅、预防感染是CVC护理非常重要的环节[2]，寻找方便、牢固有效的导管固定方法，是提高深静脉置管术后护理质量的保证[3]。本研究采用缝线加双贴膜固定CVC，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年2月入住ICU行CVC置管且留置时间≥7 d的患者84例，排除标准：①置管前已经有感染发热，特别是全身性感染的患者；②对贴膜过敏的患者；③不配合的患者；④血小板和凝血功能显著异常的患者；⑤中度以上营养不良患者；⑥全身显著水肿的患者；⑦多汗体质的患者；⑧使用免疫抑制剂或免疫机能显著受损的患者。84例患者随机分为研究组和对照组，各42例。对照组男24例，女18例；平均年龄(74.38±1.76)岁；APACHE II评分(21.55±4.17)分；研究组男26例，女16例；平均年龄(65.93±2.75)岁，APACHE II评分(22.80±6.15)分。2组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组置管均由同一组医师按无菌操作规程进行，置管统一采用13G一次性使用双腔CVC包(上海普益医疗器械股份有限公司, 规格14 G)，穿刺成功后安装固定翼，使用0.7 mm×48.0 mm缝合针和2-0/T×60 mm缝合线将固定翼与导管两侧皮肤进行缝线固定，统一使用施乐辉透明敷料(英国施乐辉，规格10 cm×12 cm 4006)。

1.2.1 操作前消毒： 洗手消毒，戴无菌手套，常规酒精棉签消毒穿刺点0.5 cm以外皮肤，以穿刺点为中心由内而外、顺时针逆时针交替初步清洁消毒皮肤3遍，消毒直径≥15 cm，0.05%碘伏以穿刺点为中心由内而外消毒局部皮肤(包括穿刺点及周边皮肤区域)，直径≥15 cm，同时自穿刺点向外消毒静脉导管引出段>10 cm，各消毒3次，待干后操作。

1.2.2 贴膜： 对照组使用1张透明贴膜以穿刺点为中心，无张力的覆盖粘贴皮肤，一边移除边框一边按压贴膜边缘，妥善固定，记录更换日期及签名。研究组准备2张透明贴膜，分别将贴膜沿中心短轴对称折叠。以穿刺点为中心，以贴膜的2/3折线为界，折线与导管自然走形呈90°角，将2张贴膜的2/3面积部分分别粘贴于穿刺点的两侧皮肤，再将剩余的1/3面积贴膜对合粘贴于CVC穿刺点外留导管部分，移除贴膜边缘，记录更换日期及签名。

1.2.3 揭膜： 单贴膜固定者，以0°角松动贴膜边缘，再以180°角逆导管出口方向揭去原有贴膜。双贴膜固定者，先将粘贴于导管外露部分的贴膜与导管分离，再以180°角逆导管出口方向揭去原有贴膜。

1.2.4 日常护理： 每日评估导管留置情况，观察穿刺点及周围软组织有无红肿、压痛及渗出等。正常情况下，贴膜常规7 d更换1次。当敷料内有渗血、污染潮湿、松脱时应立即更换[4]。

1.3 观察指标

观察2组中央导管相关血流感染(CLABSI)发生率、导管滑脱率、直接护理时间和相关费用。CLABSI诊断标准参照2013年美国疾病控制与预防中心(CDC)颁布的CLABSI的诊断最新定义[5]。若患者出现：发热≥38 ℃、出现寒战；静脉穿刺部位出现脓液渗出物；沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑(排除理化因素)等CLABSI症状时，及时通知医生，遵医嘱进行病原学检测。CLABSI发生率=ICU中CLABSI例数/同期ICU中使用CVC患者日数×1 000‰。导管滑脱诊断标准是指导管深度非计划脱出超过4 cm[6]。导管滑脱率=CVC滑脱例数/同期内留置CVC患者数×100%。直接护理时间：包括初次置管后贴膜固定+1周内更换贴膜所需护理时间。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组CLABSI发生率1.18‰，导管滑脱率2.38%(1/42)。对照组CLABSI发生率1.23‰，导管滑脱率11.90%(5/42)。2组CLABSI发生率差异无统计学意义(P>0.05)。研究组导管滑脱率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组直接护理时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组相关费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组直接护理时间和耗材费用比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

本研究结果显示，研究组导管滑脱率为2.38%，低于对照组导管滑脱率11.90%。二者均使用缝线固定，但由于缝线随着留置时间延长，局部皮肤可出现缝线反应而造成缝线松脱，缝线与导管之间固定无效[7]。文献[8]报道，缝合固定法CVC脱出率可高达10%。单贴膜固定导管留置期间由于患者活动、烦躁或者重力作用，贴膜、导管、皮肤之间形成“隧道”，导致固定不确切，出现贴膜卷边、松脱等异常，增加导管滑脱的风险。双贴膜固定法使用两张贴膜的各2/3面积从CVC穿刺点的两侧进行粘贴，增加贴膜与皮肤的有效固定面积，增加了贴膜固定的牢靠性；同时对导管外露部分进行全面粘贴包裹，贴膜与导管之间紧密贴合，有效的封闭了贴膜与贴膜、贴膜和对应皮肤之间以及导管引出段与贴膜之间的间隙，使导管的重力和牵引力被重新分布，降低了导管的滑脱风险。

在贴膜直接护理时间方面，双贴膜单次护理时间较单贴膜长(双贴膜6.43 min/次，单贴膜4.68 min/次)，但在临床使用过程中，单贴膜固定较双贴膜固定贴膜易卷边，贴膜与皮肤之间易存在明显空隙，故更换频次较双贴膜多，且多次频繁的更换贴膜、撕拉贴膜易引起局部皮肤机械性损伤的发生[9]。双贴膜因其固定有效，无空隙，无污染松脱时每7 d更换1次即可，总的护理维护时间较单贴膜减少，进而其相应的耗材费用低。

本次研究结果显示，2组CLABSI发生率无明显差异，且2组感染发生率均在本省平均水平以下[10]。CVC穿刺点及局部护理是预防CLABSI的重要防线[11]。多篇文献报道均提出缝线会破坏局部皮肤的完整性，造成皮肤屏障功能受损，增加CLABSI风险[12-13]。本研究的病例均来源于ICU，且患者无1例发生皮肤缝合处感染。单贴膜较双贴膜更易卷边、松脱，使皮肤、管道、贴膜之间形成“隧道”，ICU较普通病房监察力度更大，监测频率更高，护士能及时发现，及时更换，因此感染发生率较低。另外，影响CLABSI影响因素很多，如宿主因素、导管因素(材质、生产加工工艺、有无抗感染镀层包裹)、导管留置位置、导管留置过程(操作医师的无菌意识和操作、熟练程度、操作时间、穿刺点数量及皮肤屏障损伤程度)、微生物的致病性、微生物与导管相互作用以及日常无菌操作及护理等，因此贴膜固定仅仅是其中的一个方面，在日常护理过程应严格按照规范操作。

综上所述，使用缝线加双贴膜固定CVC固定法能有效封闭导管与穿刺点之间的空隙，保持密闭无菌状态，扩大固定面积，且导管尾端有一定的活动度，降低导管滑脱发生概率，有效减少导管维护时间，降低耗材费用，提高临床护理质量，值得推广。由于此次研究的病例全部来自ICU，其研究成果是否适用于普通病房患者，还有待进一步研究。