王秀霞, 巢丽红, 赵惠英

(江苏省苏州市广济医院 护理部, 江苏 苏州, 215008)

2015年3月6日，国务院办公厅印发《全国卫生医疗服务体系规划纲要(2015-2020年)》，提出公立医院是我国医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性，承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务[1]。近年，大批第一学历本科学历护士进入公立医院，在整个社会的医疗保障体系中占据重要地位。有研究[2]证明，第一学历对护士的能力有影响，第一学历为本科的护士教学能力和科研能力明显优于专科学历的护士，但是离职率占比高达62%[3]，执业满意度较差[4]。所以，在医疗改革的契机下，如何提高公立医院第一学历本科护士的工作满意度、降低离职率，真正了解这个群体的真实想法显得尤为重要。目前国内对护士职业发展的量性研究较多，但尚未见有质性研究的报道。本研究通过对江苏省公立医院第一学历本科护士进行访谈，了解其对护理职业发展的真正想法，以期为医院护理管理者科学、合理培养和使用本科护士提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用目的抽样法选取江苏省苏南地区、南京地区、苏北地区3个区域公立医院第一学历本科护士。纳入标准：①第一学历本科毕业、国家执业注册的护士；②有良好语言沟通能力；③愿意参加本研究。访谈对象考虑到样本量的抽取可以代表江苏省全部区域，选择访谈对象时，纳入的考虑因素有医院等级、年龄、工作科室、编制情况等因素，尽量涵盖较多的影响因素。访谈对象信息见表1。共联系到16名第一学历本科护士接受访谈。区域：苏南地区5名，南京地区5名，苏北地区6名；医院等级：二级医院8名，三级医院8名；年龄：≤25岁7名，26～30岁5名，≥31岁4名；工作科室：内科4名，外科3名，急诊2名，手术室2名，妇产科3名，儿科2名；编制情况：在编8名，非在编8名。

采用五位制对访谈者的基本信息进行编码，编码的首位表示医院区域，用A-C数字表示，“A”苏南地区，“B”南京地区,“C”苏北地区；第二位编码表示医院等级，“1”二级医院，“2”三级医院；第三位编码表示受访者年龄，“1”≤25岁，“2”26-30岁，“3”>30岁；第四位编码表示工作科室，“1”内科，“2”外科，“3”手术室，“4”妇产科，“5”急诊，“6”儿科；第五位编码表示编制情况，“1”在编，“2”非在编。将16访谈者分为3组，组别1：A1111，B2261，C1121，B2121，A2111，C1262；组别2：B1112，A1122，B1342，A1342，B2251；组别3：C1341；C2112；A2231；C2251；C2332。

1.2 方法

1.2.1 研究者： 增加研究者敏感性准备：①本研究的研究对象为本科学历护士，而研究者为工作五年的本科护士，共同的经历和相似的年龄，符合研究样本的可接近性、非障碍性和被许可程度等一般性标准；②由于扎根理论的目的是构建理论，研究者大量阅读国内外相关护理理论，学习构建和分析理论概念的方法，并积极阅读学习扎根理论研究方法相关文献，为研究打下基础；③访谈过程中，研究者避免给予受访者暗示，鼓励受访者表达真实感受和行为表现。

1.2.2 资料收集方法： 本研究采用焦点集体访谈法收集资料。研究者根据研究目的与课题组讨论后拟定访谈提纲：①你对国家、医院、科室目前对第一学历本科护士护理职业发展的相关政策有什么看法？结合实际，谈谈你的感受和体会。②请你根据重要程度依次列出你认为影响第一学历本科护士职业发展的前三个影响最大的因素，并通过具体实例来支持你的观点，你可以从以下因素中选择：“确立职业目标和策略、继续学习、注重关系、自我展示、晋升公平、注重培训、提供职业信息、促进职业发展”，当然也可以另外自行选择。③针对现状，你认为要有利促进第一学历本科护士的职业发展，护士自身或用人单位哪些具体方面亟待进一步加强？请结合具体实例来进行描述和讨论。

经引荐并提前与各大医院护理部取得联系，选定访谈对象，与各个区域的6～7名访谈对象预约时间，并提前选定好安静、温馨的访谈环境，届时研究者提前半小时到达现场等待访谈者，访谈者到达后，签署知情同意书，现场放置录音设备，依据访谈提纲引导话题，全程录音。访谈录音转录为文字稿后返回受访者，确认内容的真实性。确定访谈资料无新信息出现，即达到资料饱和时结束访谈。

1.2.3 访谈资料分析： 访谈结束后24 h内将录音转录为文字稿，导入质性分析软件NVivo 10.0软件进行资料管理和辅助分析。资料分析采用扎根理论的方法，并力求呈现完整的研究分析过程，从而确保结论的信效度。对收集到的所有访谈文字资料通过三级编码：开放式编码、关联式编码和核心编码，将现象概念化，并把概念整合为范畴继而生成为核心范畴，以寻求资料中具有关联性的因素，最终实现第一学历本科学历护士护理职业生涯发展的逐层逐步归纳及各因素间的关系梳理。

2 结果

对16名受访者的访谈资料进行反复比较、编码、归纳、提炼后，得出公立医院第一学历本科护士职业发展的8个主题：个人客观因素、医院客观因素、个人主观因素、工作单位做法、同行因素、护士价值、相关政策、继续学习，如图1所示。此外，针对“第一学历本科护士职业发展影响因素”的访谈开放式编码分析，排首位的影响因素是确立目标，其次为注重培训、晋升公平、自我展示、注重关系、继续学习、促进职业发展、提供职业信息和精神鼓励。

图1 第一学历本科护士职业发展的主要作用路径

2.1 个人客观因素

受访者普遍提出，在年龄、性别、职称、毕业学校、编制情况、行政职务、婚姻状况不受干扰的情况下，护士的工作科室类型影响着护理职业发展，访谈者C2112认为“护士工作压力比较大，外科没有内科这么细，上班规律不是很好。”

2.2 医院客观因素

由于本研究入选的研究对象来自江苏省，而由于江苏省苏南、苏北和省会南京经济发展等的不平衡性，受访者普遍认为苏南和南京地区的医院有一定的发展优势，医院区域的选择会影响本科护士的职业发展。B1342认为：“我们医院的光环比较大，家里人会比较自豪。”工作单位的等级、荣誉和名声对护士本身有紧密的影响，三级医院的发展平台更利于高学历护士能力的施展。A2111：“本科生和专科生工资差别几十块钱，还是比较失落的。”说明护士认为经济待遇没有与自己的学历和能力相匹配，所以工资待遇一定程度上决定了本科护士职业发展的方向。

2.3 个人主观因素

A1122：“医院应该根据每个人的特点安排合适的岗位，我是动作很麻利的，比较适合急诊科和120。”(个人兴趣)； C2112：“本科生操作方面不如大专生，但是我自己还是比较吃苦的，这些都是通过练习可以改变的。”(个人心态)；C1121：“工作外的诱惑很大，如果要继续进步，就必须有自己的目标。”(确立目标)；B2261：“善于和领导、同事打成一片非常重要。”(注重关系)；A1122：“目前的本科生最缺乏的是主动、积极地展示自己。”(自我展示)。

2.4 工作单位做法

C2251：“我们医院目前正在实行的护理本科生轮转政策，感觉自己的能力受到重视了。”(领导重视)；A1342：“科室和护理部需要多举办一些培训活动，提供一些科研知识。”(注重培训)；A1122：“护士的分级管理医院应该有一个公平的定位”(晋升公平)；C1121：“医院出台相关政策，使护理本科生逐渐接触护理管理。”(促进职业发展)；C1342：“医院多宣传相关政策”(提供职业信息)。

2.5 同行因素

B1342：“当有同事辞职后，我内心还是比较羡慕的。”(同行认可)；B2251：“有的同事很厉害，下班后继续查资料，这方面和她们比还是心里有愧疚的。”(同行影响)；A1111：“科室护士长的心理谈话、同事的关心和鼓励会安慰不少。”(精神鼓励)。

2.6 护士价值

A1111：“外界眼光看我们觉得很傻，读五年本科出来就当个护士。”(护士地位)；B2251：“我的医院要求竞聘护士长第一学历是本科，感觉自己的本科没有白读。”(个人价值)。

2.7 相关政策

B1342：“当有护士的负面新闻时，我想过明天就不干了。”(医患关系)；B2121：“国家政策方面，觉得还是比较认可本科护士的工作的。”(政策指引)；A1342：“希望医院能投出台关于本科护士的优惠政策。”A2111：“医院能够提供相应的平台。”A2231： “有机会、有政策支持本科护士攻读脱产护理研究生。” C1121： “医院可以给一个展示自己的平台和方向。”

2.8 继续学习

C2332：“脱离临床较长，已经生疏，希望往管理方面发展，增加继续学习的机会。”A1111： “我自身在理论和实践方面还是需要继续提升的,在医患关系如此紧张的情况下，护士的沟通还是非常重要的。” B1112：“医院可以提供专科进修方面的机会，而且学成归来后能够有用处,我先把所有的科室轮转结束，把所有基础知识全部打牢。”B2261“我自己需要加强护理科研方面的知识，如外文文献等。” A2231： “本科护士可以攻读脱产护理研究生。” C2332“ 希望医院能够给在职研究生一定的读研的时间。”

3 讨论

3.1 第一学历本科护士职业发展各主题间相互影响

个人兴趣和个人心态可促进个人职业发展，工作单位的晋升是否公平、是否提供相关职业信息、是否出台相关规定将影响本科护士的职业目标确立[5-6]。相关研究[7-8]表明，护士层级管理可提升护士工作满意度，降低离职率。公平的晋升条件和好的激励方案是促进护士职业发展的重要条件[9]。领导对这个群体的重视和认可程度可影响她们自我展示的积极性，定期的培训有助于护士学习能力的提高[10]。工作单位应注重督促和促进其继续学习，采取更贴近临床和护士实际的培训方式[11]；同行工作态度的影响和护士长的精神鼓励将进一步强化护士地位和个人价值。同时，国家是否出台医疗暴力、医患矛盾等相关保护性文件将影响本科护士的护士价值定位，相关的学习培训政策将影响其继续学习的动力和积极性[12]。

3.2 工作单位对第一学历本科护士职业规划和管理亟待关注

本研究中，公立医院第一学历本科护士认为影响其护理职业发展的前三位是确立目标、注重培训、晋升公平。有研究显示[13-14]，第一学历本科护士的个人职业规划处于中等水平，可能与高校中的护理教育人员及医院各级护理管理者的管理理念差异性有关系，所以建议护理院校在教学过程中增设关于护理职业生涯规划的教育课程，使其在学校期间就对自己的职业发展有了解，为未来的职业生涯规划奠定基础[15]。各级护理管理者应完善相关护理管理体系。有学者提出，医院各级管理者对医院护理人员职业管理的重视程度直接影响了该群体本科护士的职业发展[16-18]。另外，该群体护士对所在医院的培训教育持肯定态度，原因可能为，近年来各级卫计委领导充分重视护士的继续教育、全国各地的继续教育培训班也逐渐增多，为护士提供了很好的学习机会，从而提升了护士的整体素质，加强了医院的护理服务质量。

综上所述，第一学历本科护士作为当前护理事业发展中紧缺而十分重要的群体，其职业管理、职业规划直接关系到护理事业和护理队伍的可持续发展，需要引起社会各界和护理管理决策者的高度关注与重视，要进一步深化本科护士群体职业管理、职业规划的全方位研究，制定扶持本科护士执业发展的政策措施，并针对影响其职业发展的各种重点因素，开展有效的干预，制定第一学历本科护士的相关职业发展政策，提升其专业满意度。